财团法人心路社會福利基金會 （102年1月版）.docVIP

財團法人心路社會福利基金會 (102年1月版) 信用卡捐款單 填寫日期: 年 月 日 □ 不定期捐款： 單次捐助心路基金會新台幣 元整 □ 定期定額捐款： 我願成為「愛心股東」每月定期捐款: □200元 □300元 □500元 □1000元 □其他 元 □收據開立資料與持卡人資料相同 股東編號： (由本會填寫) □其他 收據抬頭： 收據抬頭身份證字號： 電話：(O) (H) (行動) 通訊地址: □□□ E-mail: 持卡人姓名： 持卡人身分證字號： 信用卡卡別: □VISA □MASTER □JCB □聯合信用卡 □AE卡 信用卡卡號 : 信用卡有效期限: 月/西元 年(請對照信用卡填寫) 持卡人簽名: (與信用卡簽名相同) □(請勾選)本人同意貴會得於法律許可之範圍內，蒐集、處理及利用本人上述個人資料 ※收據寄送方式: □年寄 □月寄 □不用寄發 (自即日起至接獲您的通知取消或變更授權時方停止捐款) ※如欲變更扣款金額，扣款之信用卡，收據抬頭，信用卡到期換卡等， 煩請填寫『信用卡變更通知書』(請上網下載或來電索取)，謝謝！ ※若捐款者非持卡人或除持卡人外，尚有其他捐款者，只需在收據抬頭欄註明即可 (多位捐款者請註明姓名及金額分配情況，只需填一份捐款單) ※填妥後請傳真或郵寄本會即可，謝謝您！ ※法定告知事項：本會向您取得之個人資料；包含姓名、身份證統一編號、地址、電話、電子郵件地址及 信用卡資料。本會蒐集、處理及利用您個人資料之目的為：捐款資料管理、募款徵信及募款行銷，本會 將遵守「個人資料保護法」之規定，妥善保護您的個人資訊。就您的個人資料您得依據個人資料保護法 向本會主張如下權利：查詢、閱覽、複製、補充、更正、刪除及請求停止蒐集、處理或利用。若您欲行 使上述權利，請您親自於上班時間以電話或傳真與心路基金會聯繫。您亦可拒絕提供相關之個人資料， 惟將無法及時享有心路基金會提供之相關活動與獲取各項資訊之權利。 本會會址 : 10470台北市中山區吉林路364號4樓 電話：02-2592-9778 傳真：02 心路網址：.tw