孤立性大肝癌的外科切除_临床医学论文.docVIP

孤立性大肝癌的外科切除_临床医学论文 孤立性大肝癌的外科切除_临床医学论文 【摘要】 孤立性大肝癌是指单个直径gt;5 cm呈膨胀性生长、有包膜或假包膜形成的大肝癌或巨大肝癌。孤立性大肝癌具有相对良好的肿瘤生物学特性和独特的分子病理学特征,其术后效果尤其是远期疗效并不比小肝癌差，而且随着对肝脏解剖学认识地加深以及肝脏外科技术的不断完善和临床经验的积累，使得大肝癌的所在部位已不再是限制切除的主要因素。因此近几年孤立性大肝癌外科切除取得良好进展。 【关键词】 孤立性大肝癌·分子病理学·外科治疗 　孤立性大肝癌是指单个直径＞5 cm呈膨胀性生长、有包膜或假包膜形成的大肝癌或巨大肝癌［１］。以往对大肝癌的生物学行为认识不够，认为较大的肝癌具有分化较差的病理学特征，术后效果亦很差，且大肝癌体积大，邻近肝周大血管，往往侵及膈肌，手术难度大，尤其是位于Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的大肝癌与第一、二、三肝门关系密切，术中易发生不可控制性大出血，手术风险很大，术后剩余肝组织较少，对肝功能能否代偿心存顾虑，故被列入手术禁忌证。随着广大肝脏外科工作者对大肝癌生物学特性的再认识的提高［２］，近几年孤立性大肝癌外科切除取得良好进展。 1　孤立性大肝癌的生物学特性 　　以往普遍认为肝癌的直径越大，其恶性程度越高，且生物学特性极差，远期疗效远不如小肝癌，究其原因可能与大肝癌一般病情相对较晚、肝内转移、门静脉癌栓增多所致侵袭性增高有关［3］。过去认为大肝癌的特点是 1）包膜不完整，使扩散转移的机会增多。肿瘤越大，癌细胞分化越简单，扩散转移机会越高。2）往往压迫侵犯重要的管道系统，增加手术难度。3）肝硬化程度不重，残肝能够代偿。4）患者症状较明显，如腹痛、消瘦等；伴癌综合征较多，如发热、红细胞增多症、凝血机制的改变及中毒症状等；容易出现肝功能失代偿。5）大肝癌、小肝癌和微小肝癌灶同时存在，CT及MRI检查可以发现主瘤，但对一些微小子灶易漏诊，这是大肝癌术后在短时间内复发的主要原因。6）小肝癌66．7%为二倍体，而大肝癌92．3%为异倍体。前者突破包膜少、癌栓少、切除后5年生存率高，同时异倍体肝癌其肺转移发生率高于二倍体肝癌［4］。 　　随着研究的深入，发现肿瘤的大小并不是影响肿瘤复发转移、预后的最直接原因。以肿瘤大小作为预测肝癌复发、预后的危险因子存在争议［5］；有无血管侵犯（包括显微镜下静脉浸润及肉眼静脉浸润）［5］、有无子灶［6］、肿瘤是否为结节性及TNM分期［7］等则是公认的影响患者复发、预后的确切因素。随着对肿瘤侵袭转移机制的深入研究发现，即使是小肝癌也不一定具有良好的肿瘤生物学行为， 而有些大肝癌尤其是孤立性大肝癌，手术切除后患者仍能长期生存，其远期疗效可与小肝癌相媲美。孤立性大肝癌的病理特点表现［１］：1）孤立性病变，多有完整的包膜或假包膜形成；2）呈膨胀性生长；3）侵袭及复发转移能力低；4）肿瘤对肝内胆管呈推移移位，肝内无伴随小肿瘤，病理检查示肿瘤周围无癌细胞浸润，肿瘤血管生成相对较少。此类大肝癌若行手术切除，其预后往往较结节性肝癌为优，存活率较高。因此对这类大肝癌应采取积极的手术治疗，不能因其肿瘤巨大，认为预后差或不可切除而放弃手术治疗，或采用其他姑息治疗手段，使患者失去治疗良机，尤其是对于那些直径＞10 cm的孤立性巨大肝癌，如果手术可以切除，应积极行手术治疗。孤立性大肝癌或巨大肝癌若未出现肝内播散或肝门部压迫，其肝硬化程度往往较轻，肝功能代偿良好，肿块越大，切除的正常肝组织越小，术后剩余肝代偿越好［8］。 　　孤立性大肝癌具有相对独特的分子病理学特征，侵袭转移能力是评价肿瘤恶性程度的重要指标之一，侵袭转移过程中的3个重要步骤：基质降解、细胞运动［9］、血管生成［１］，均在孤立性大肝癌或巨大肝癌中的表达相对较低，这些直接的证据揭示了孤立性大肝癌或巨大肝癌具有良好的生物学行为，也预示了其有较好的预后。 2　孤立性大肝癌的手术切除 　　对于直径gt;5 cm尤其是gt;10 cm的孤立性巨大肝癌或特大肝癌，由于肿瘤占据空间较大，加之多邻近周围大血管，手术易引起致命性的大出血或影响残肝的血运，技术要求较高，风险较大。尽管如此，手术切除仍为目前治疗大肝癌最有效的方法［10］。陈孝平等［１1］ 报道大肝癌切除后1、3和5年生存率分别为75．8%、45．6%和30．4%；巨大肝癌的1、3、5和10年生存率分别为66．1%、32．7%、12．2%和2．3%，可见大肝癌或巨大肝癌的切除意义重大。因此如何能将大肝癌成功的切除，如何能减少患者术后的并发症以及提高患者的生存率和治愈率成为广大肝胆外科工作者分析研究的重点： 2．1　手术切除的适应证　应严格掌握如下指征［１2］：1）一般状况良好，心、肺、肾等重要脏器估计能耐受与正常相比≤3 s的手术；2）肝功能处