微创治疗的新思维——秦明放.ppt

内镜腹腔镜联合治疗的新思维 秦明放 微创治疗的发展 20世纪70年代 1968年McCune首先报道内镜逆行胰胆管造影(ERCP)成功 1973年川井、Classen等报道十二指肠乳头括约肌切开术(EST)成功 20世纪80年代 1987年由法国医师Mouret首先成功完成电视腹腔镜胆囊切除术 典型代表: 腹腔镜胆囊切除术(金标准) 新思维 新思维 一手软镜（内镜），一手硬镜（腹腔镜），熟练掌握，联合应用，无往不胜。 ----天津市微创外科中心 新思维 胆道疾病的 治疗 新思维 单一疗法的缺陷 内镜 取石失败: 局部因素（憩室内乳头，扁平乳头）、结石因素（巨大、多发、Mirizzi综合征）等 腹腔镜 胆总管探查、T管引流术：住院时间延长，并发症增加 新思维 新思维 微创治疗 肝内外胆管结石方案 内镜腹腔镜联合治疗中具有创新性理念的代表 阶梯性微创治疗（肝外胆管结石） 肝外胆管结石阶梯性微创治疗方案 新思维 Trocar位置（全气腹） Trocar位置（手助） 影像学资料 腹腔镜肝切除的特点 全气腹肝左外叶切除：小标本经扩大的戳孔取出； 手助左半肝切除：大标本可直接经手助切口中取出 具备微创手术的优势 本阶梯性方案的优点 新思维 新思维 胰腺疾病的 治疗 新思维 胆源性胰腺炎 胆囊结石、胆总管结石或Oddi括约肌狭窄等因素引起 内镜、腹腔镜联合治疗的规范化模式 急性胆源性胰腺炎 胆总管结石、急性胰腺炎—急诊十二指肠镜治疗 急诊ENBD，择期取石 结石嵌顿于壶腹部，电针开窗，取出结石 胰腺炎控制后，病因治疗 内镜取净结石 三镜联合胆总管探查术 LC 急性胆源性胰腺炎 胆总管扩张、急性胰腺炎—十二指肠镜治疗 EST ENBD 壶腹部结石嵌顿 新思维 晚期胰腺癌伴梗阻性黄疸和上消化道梗阻 内镜、腹腔镜联合方法 新思维 单一内镜的不足 塑料支架:使用期短、更换支架痛苦、通畅性平均3月 金属支架:价格贵、永久性、通畅性平均6月 单一腹腔镜的不足 术前：无法减压、减黄及改善肝功能 术中: 麻醉风险大、操作困难（胆囊、胆道压力高） 术后: 并发症率高(胆漏、出血、肝衰) 新思维 内镜腹腔镜联合治疗 恶性梗阻性黄疸的方案 新思维 内镜鼻胆管引流(ERCP+ENBD) 解除胆道梗阻 减轻黄疸 改善全身状况 腹腔镜胆肠、胃肠吻合术 解除梗阻、消除黄疸、恢复经口进食 术前ENBD 手助器和Trocar的分布 手助胆肠胃肠吻合术 特 点 本方案将软、硬镜的优势有机地结合，以最小的创伤、最小的风险、最小的痛苦、最大限度地提高了病人的生活质量。 新思维 肝脏疾病的 治疗 新思维 肝硬化、门静脉高压的内镜、腹腔镜联合治疗，即“内镜食管曲张静脉套扎联合腹腔镜脾切除术治疗肝硬化门静脉高压的方案”。 新思维 内镜食管、胃底曲张静脉套扎术（EVL） 不足: 门脉压力降低不显著 不能解决脾功能亢进问题 再出血率较高，3年大约为25~30%。 腹腔镜脾切除术（LS）或手助腹腔镜脾切除术（HLS） 优点: 有效降低门静脉压力 消除脾功能亢进问题 HLS可以缩短手术时间，减少出血和中转，增加安全性。 内镜食管、胃底曲张静脉套扎术（EVL） 手助腹腔镜脾切除术 (HLS) 新思维 本方案EVL的作用 EVL防止HLS术后由于应激性反应，肝功能减退及胃、食管粘膜抵抗力减低而发生的出血。 在HLS之后可以定期进行EVL治疗以巩固疗效，降低再出血发生率，延长生存率。 结 语 内镜、腹腔镜联合疗法是一项具有巨大潜力和广阔前景的创新性微创医学模式。将两种方法的巧妙结合，以最高的效率,最好的效果造福患者,正成为微创外科医生追求的目标. 天津市微创外科中心 天津市南开医院 内镜 局限性 联合治疗 腹腔镜 不足 内镜鼻胆管引流成功， 取石失败？ 如何才能保持胆道系统的 完整性及术后患者正常生 理功能，缩短住院时间？ 三镜联合! 治疗方案 腹腔镜肝切除术（肝内胆管结石） 肝内外胆管结石微创治疗方案 肝外胆管结石 ERCP、EST、取石 成功 失败 无胆囊结石 有胆囊结石 ENBD失败 LC ENBD成功 治愈 腹腔镜胆总管探 查、T管引流术 能耐受麻醉、 手术 三镜联合胆 总管探查术 不能耐受麻醉 、手术 ERBD 缓解 二镜① 二镜② 三镜 一镜 肝内外胆管结石内镜、腹腔镜治疗方案 肝内外胆管结石 肝外+肝内胆管结石 MRCP 阶梯性治疗方案 左肝内胆管结石 完全腹腔镜肝 左外叶切除术 左右肝内胆管结石 治愈 无