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精神科临床护理观察与记录 遂宁市民康医院 马丛芳 遂宁市优抚医院 精神病人的接触：（1） 要求： 以病人为中心： 了解与掌握病人：床号、姓名、症状体征、诊断、治疗护理要点、辅助检查、病情变化和心理状态。 精神病人的接触：（2） 尊重病人的人格和体会病人的心境： 树立贯彻保护性医疗制度： 要讲究语言艺术： 重视非语言沟通的重要作用： 精神病人的接触：（3） 方 法： 新入院的病人： 1.安静合作者： 2.不合作者： 治疗期间的病人： 恢复期间的病人： 临床护理观察：临床护理观察目的 是为了护理活动的开展，防止护理行为的主观性和片面性，以适应千差万别的和无时不在变化的病情之护理需要。 临床护理观察的内容 一般情况观察: 病情的观察： 用药后的观察： 特殊治疗、检查后的观察: 病人及环境安全的观察: 病人心理的观察: 临床护理观察的内容 一般情况观察：全身有无外伤：个人卫生情况：生活自理程度： 接 触：对人态度：睡 眠：饮 食： 排 泄：对住院的态度 临床护理观察的内容 病情的观察： 精神方面：现存、潜在的病情， 动态发展和转归过程，严重程 度，自知力 躯体方面：生命体征、合并 症等 临床护理观察的内容 用药及服药后的观察： 病人对服药的合作程度； 治疗效果； 药物的副反应； 病人对用药的顾虑和信心 临床护理观察的内容 特殊治疗、检查的观察: 治疗、检查前、中、后的表现， 是否顺利及结果。 例如: 常见的电休克治疗的 观察护理 临床护理观察的内容 病人及环境安全的观察: 病人是否有自伤、伤人的观念或 行为 病人床单元，病区有无安全隐 患，护理人员有无违反有关安 全规章的行为。 临床护理观察的内容 病人心理的观察: 病人的心理需求； 病人急需要求解决的问题和心理负担的有关因素； 心理治疗或心理护理后的效果 临床护理观察的要求 客观性： ? l 护士在观察病情时，要将客观观察到的事实进行交班与记录，而不要随意加入自己的猜测，以免误导其他医务人员对患者病情的了解和掌握。 ?临床护理观察的要求 ??整体性： l?要对患者住院期间各个方面的表现都了解观察，包括病态的和正常的。以便对患者情况有一个全面、整体、动态的掌握，及时制订或修订适合患者需要的护理措施。 l 要对病区患者进行全面观察，掌握每个患者的主要特点。对重症患者做到心中有数。 临床护理观察的要求： 目的性、计划性： 护士工作很繁忙，必须有计划进行观察。 临床护理观察的方法 直接观察： 指护士与患者直接接触进行面对面交谈或护理体检来了解患者的情况。护士通过直观患者的言语、表情、行为及护理查体等，从而获悉患者的心理需要，精神症状与躯体状况。 临床护理观察的方法 间接观察： 护士通过患者的亲朋好友、同事及病友了解患者的情况，或从患者的书信、日记、绘画、手工作品中了解患者的思维活动及有关的情况。 影响观察效果的因素 护士的职业责任感： 护士敏锐的观察力： 护士的同情心： 护士的交流能力和语言表达能力 护士的专业技能 善于思考和对比 临床经验： 精神科临床护理记录书写要求 护理记录是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到的结果及进行的护理过程进行的客观记录。以供其他医务人员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。 护理记录书写的依据 国务院颁布的“医疗事故处理条例”涉及的护理文件书写有关的条款有第8、9、10条 卫生部颁布“病历书写基本规范”，是护理文件书写指南 四川省卫生厅印发的“四川省护理文件书写规范（试行）”，在四川省内有法律效应 国务院颁布的“护士管理办法” 护理记录书写的依据“条例”第8条规定： 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危重患者，不能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 护理记录书写的依据“条例”第9条规定： 严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料。 护理记录书写的依据“条例”第10条规定： 患者有权复印或者复制其门诊病历住院体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学印象检查资料、特殊检查同意书、、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 护理记录书写的依据“护士管理办法”： 二十一条规定：护士在执业当中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理，遇紧急情