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农业部农药残留质量监督检验测试中心（广州） 广东省农药检定所 质量样品检验委托书 兹请您单位协助完成以下检验业务，并提供检验报告。 委托单位代表或委托人（签章） 年 月 日 样品名称 （通用名） 剂型 样品数量 含量 样品情况 包装：□原装 □散装；标签：□完好 □不清 渗漏：□有□无；其它： 抽样基数 商 标 规 格 登记证号 生产厂家 生产日期或批号 受检单位 送样日期 抽样地点 送样人 检验类别 □委托□仲裁□其他 时间要求 □普通□加急 报告领取 □代邮□自取 送检原因（登记、药效、市场抽检、仲裁、其他等）： 要求检验项目：□按标准全检 □有效成分 □悬浮率 □水分 □乳液稳定性 □细度 □酸碱度或PH值 □润湿时间 □低温稳定性 □热贮稳定性 □其他： 依据标准或推荐分析方法： 是否要求收回剩余样品： □是□否 是否同意采用非标检验方法： □是□否 委托（送样）单位全称、地址： 邮政编号 电话 联系人 以上内容由送样人逐项认真填写，选择项目“√”划定，无内容划“—”或填写“不详”。 检验费 样品编号 收样人 收样日期 地址： 广州市先烈东路135号 邮编： 510500 收款单位：广东省植保植检总站 联系电话： 020真：020 银行帐号：44056601040003384 联系人： 李桂英 张润琴 开户行：农业银行广州市沙河支行 第一联，送样单位交费、取结果凭证（共二联） 农业部农药残留质量监督检验测试中心（广州） 广东省农药检定所 质量样品检验委托书 兹请您单位协助完成以下检验业务，并提供检验报告。 委托单位代表或委托人（签章） 年 月 日 样品名称 （通用名） 剂型 样品数量 含量 样品情况 包装：□原装 □散装；标签：□完好 □不清 渗漏：□有□无；其它： 抽样基数 商 标 规 格 登记证号 生产厂家 生产日期或批号 受检单位 送样日期 抽样地点 送样人 检验类别 □委托□仲裁□其他 时间要求 □普通□加急 报告领取 □代邮□自取 送检原因（登记、药效、市场抽检、仲裁、其他等）： 要求检验项目：□按标准全检 □有效成分 □悬浮率 □水分 □乳液稳定性 □细度 □酸碱度或PH值 □润湿时间 □低温稳定性 □热贮稳定性 □其他： 依据标准或推荐分析方法： 是否要求收回剩余样品： □是□否 是否同意采用非标检验方法： □是□否 委托（送样）单位全称、地址： 邮政编号 电话 联系人 以上内容由送样人逐项认真填写，选择项目“√”划定，无内容划“—”或填写“不详”。 检验费 样品编号 收样人 收样日期 地址： 广州市先烈东路135号 邮编： 510500 收款单位：广东省植保植检总站 联系电话： 020真：020 银行帐号：44056601040003384 联系人： 李桂英 张润琴 开户行：农业银行广州市沙河支行 第二联，办公室存查、检验报告发出后存档（共二联）