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南山区企业总部用房申请表 制表单位：南山区经济促进局 制表时间：2014年 申请企业名称 技术领域 □电子信息 □软件 □生物医药 □新能源、高效节能 □光机电一体化 □新材料 □环境保护 □其他_______ 法人代码 E-mail 注册地址 邮编 传真 注册时间 注册资本 企业性质 联系人 职务 电话 手机号码 企业法人情况 姓名 性别 身份证号码 职务 电话 手机号码 企业经营情况 上年度总收入 上年度交税总额 上年度税收优惠免抵额 本年预计收入 本年度预计交税 本年预计税收优惠免抵 企业上市工作情况 企业在南山区的物业建筑面积 上年度研发投入占销售额的比例 声明：本单位承诺以上信息的真实性，如有虚假，愿意承担相应法律责任。 法定代表人（签字）： 申请企业（盖章）： 时间： 年 月 日 申请入驻企业总部用房需求 申请面积 平米 拟入驻地点 茶光工业区 使用方式 □购买 平米 □租用 平米 拟入驻职能部门及人数 备注： 一、公司是否已有专业平台，通过哪级认证；如果没有，在未来的2年，希望拟定物业提供何种专业平台，是否有意愿参与引进与建设（详细介绍，包括推荐潜在的合作对象）（可另行附页） 二、物业拟配套如餐饮、娱乐、商务、银行金融等相关设施，对此有何意见与建议（尽量对每项设施提出要求、意见、建议和其他需求）（可另行附页） 三、其他未列事项：（对表中为列事项提出建设性意见以及其他特殊要求，如对物业的层高、载重等） （可另行附页） 本表填写完整签字盖章，并与以下材料装订成册，提交至南山区经济促进局（南山区政府大楼A座818室）；联系人：李小姐，电话 1.《南山区企业总部用房申请报告》（提纲为：企业发展现状、未来三年的发展预测、企业目前的物业情况、申请总部用房的使用计划安排及其预期年经济效益）； 2. 企业法人代表身份证及委托代理人身份证复印件，法人委托书； 3、企业营业执照、税务登记证复印件，企业申报前三年及本年度截至申请日的纳税证明； 4、企业上一年度的审计报告复印件； 5、企业及其全资子公司在深圳的房屋产权信息查询单（在深圳市规划和国土资源委员会房地产权档案查询窗口地址：罗湖区爱国路3046号的惠民大厦一楼，咨询电话25987430 2