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南师大中北学院毕业班学生外出自主实习延期申请审批表
系（部） 专业 学号 姓名 性别 公寓号、房间号、床号 实习单位名称 实习单位地址及邮编 实习单位联系人 联系人电话 实习单位电话 家庭电话 手机 电子邮箱 不在校住宿时间 学生本人承诺和基本材料 学生本人承诺：外出自主实习延期期间，一切安全问题自己负责。
上交附件：1、学生外出自主实习延期申请书；
2、实习单位接收函；
3、学生家长同意学生外出自主实习延期确认函。
申请人（签字）：
年 月 日 班主任意见
签字：
年 月 日 学院审批意见
教学副院长签字： 党委副书记签字：
年 月 日 年 月 日
说明：1、本表一式两份，经学院教学副院长和学院党委副书记批准后，一份交院教务办公室，一份交所在系（部）辅导员备存。
2、如变更实习单位，须重新履行申请审批手续。
3、未履行申请审批手续的，实习成绩不予认可。
4、学生外出实习前，须认真学习《学生手册》中的《南京师范大学学生安全管理若干规定》和《校园安全小常识》，增强安全意识，防止各类意外事故的发生。
5、学生如有疑问，可拨打电教务处）招就办）咨询。
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