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临床医师辅导——肺血栓栓塞症的临床表现和治疗 　　肺血栓栓塞症是临床执业医师考试大纲中所包含的内容。医学教育网收集整理了部分相关资料供学员参考。 　　一、临床表现 　　1.症状： 　　1）呼吸困难和胸痛：发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞；膈胸膜受累可向肩或腹部放射；如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗死。 　　2）焦虑：可能为疼痛或低氧血症所致。 　　3）咯血：慢性肺梗死可有咯血。 　　4）晕厥：常是肺梗死的征兆。由于右心室扩大、室间隔左移使左心功能受损、心输出量下降所致。 　　2.体征： 　　1）常见的体征：为呼吸增快、发绀、肺部湿性啰音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液。 　　2）循环系统体征：有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。 　　3）发热：约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。 　　二、治疗 　　1.一般处理与呼吸循环支持治疗 　　1）对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。 　　2）绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。 　　3）适当使用镇静、止痛、镇咳及舒张支气管等相应的对症治疗。 　　4）采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。 　　5）对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺。 　　6）若出现血压下降可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。 　　7）对于液体负荷疗法须持审慎态度，一般所予负荷量限于500ml之内。 　　2.特异性方法 　　包括溶栓、抗凝和手术治疗。 　　1）溶栓治疗 　　a.适应证：主要适用于大面积PTE病；对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不推荐溶栓。 　　b.禁忌证：溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期自发性颅内出血。 　　c.相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中，10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。 　　d.溶栓药物：常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。 　　2）抗凝治疗 　　a.适应证：临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。 　　b.禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。 　　c.抗凝血药物：主要有肝素、低分子肝素和华法林。 　　d.注意事项：应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规；注意是否存在抗凝禁忌证。 　　e.抗凝方案、剂量与注意事项： 　　普通肝素的推荐用法：予3000～5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/（kg·h）持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值得1.5～2.5倍。 　　低分子肝素的用法：根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量。 　　华法林：在肝素开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法林。应根据INR或PT调节华法林的剂量。 　　抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除。例如，服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需要少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。 　　妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林，育龄妇女服用华法林需注意避孕。 　　华法林的主要并发症是出血。 　　3）肺动脉血栓摘除术 　　4）肺动脉导管碎解和抽吸血栓 　　5）放置腔静脉滤器 　　6）慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗