刘渡舟教授经验选讲.ppt

水肿是慢性肾炎的常见表现。刘渡舟老师认为，慢性肾炎水肿虽多属于“阴水”的范畴，但若遇到六淫等邪诱激，亦可呈急性发作而表现为“阳水”。 不论阴水、阳水，总是水液郁积于体内，从而导致阴阳失衡，气血失调。其治疗当奉行《素问·汤液醪醴论》“去菀陈莝”的原则，以祛除体内郁积的水液废料为先，或发汗以 “开鬼门”，或利尿以“洁净府”，调理阴阳使之趋于平衡。 然而，慢性肾炎水肿常常是病程较长，反复发作，往往又具有“虚”的一面，呈现出虚实夹杂、本虚标实的病机。因此，在治疗上要注意邪正的关系，祛邪的同时注意固本扶正，调补肺、脾、肾三脏，以恢复其气化功能。 治疗阴水，刘老师既注意渗利停积之水湿，又要注意温通脏腑之阳气，因此常以通阳化气，消阴利水为法。而在调理脏腑时，根据临床又多注重温补脾肾。 如下肢浮肿，时轻时重，伴大便溏薄，畏寒气怯，脉软肢冷者，为脾阳虚水停，以实脾饮加减； 若下肢浮肿见脉沉，面色黎黑，小便不利，心悸，头晕，背恶寒者，为脾肾阳虚水停，常用真武汤加味； 若是尺脉沉迟或细小，腰酸脚弱，小便不利者，则为命门火衰，水气不化，用金匮肾气丸缓治为上。 经验方一：当归拈痛汤 阴水虽多为阴寒，然亦有湿热为患者，表现为下肢浮肿，时轻时重，小便短黄，舌苔薄黄腻，脉虚滑等，治当以清理湿热，鼓动气化为法，刘老常用《医宗金鉴》中的当归拈痛汤（当归、茵陈蒿、茯苓、白术、猪苓、泽泻、羌活、防风、人参、升麻、黄芩、甘草、苦参、知母、葛根、苍术），屡有效验。 阳水之表现，多是肿势较剧，对其治疗，刘老师通常用外散内利之法，务使水道疏通。若湿毒泛滥三焦表里，眼睑、下肢浮肿，小便不利，大便不爽，舌红苔腻者，用自拟荆防肾炎汤； 治疗肾炎验方二:荆防肾炎汤 方药:荆芥、防风、柴胡、前胡、羌活、独活、桔梗、枳壳、半支莲、白花蛇舌草、生地榆、炒槐花、川芎、赤芍、茜草、茯苓。 主治证型:本方适应于肾炎水肿属湿毒壅滞三焦，肺脾肾功能受损。 本方为荆防败毒散加减而成，方中巧妙地使用对药。荆芥、防风发表达邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏里透毒，以宣展气机为功；羌活、独活，出入表里；桔梗、枳壳，升降上下；半支莲、白花蛇舌草化湿解毒；生地榆、炒槐花溃邪止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓入血逐邪，以祛血中之湿毒。 本方执一通百，照顾全面，为疏利三焦，表里上下升降出入之代表方。因湿毒壅滞，三焦气化不利，使肺失宣降，“水之标”遏；脾失健运，“水之制”溃；肾失蒸腾，“水之根”摇。表里升降出入之机弛废，邪毒泛溢全身。使用本方则使三焦畅，气血利，表里通，上下达，所谓“大气一转，其气乃散”而“五脏元真通畅，人即安和”（《金匮要略》）。 刘老自拟荆防肾炎汤用于肾炎水肿，为湿毒壅滞表里三焦所致。本型水肿特点多因感冒，或食辛辣而发，表现为眼睑、下肢水肿为多，伴咽痛或咳嗽，大便粘滞不爽，小便不畅，舌质红，苔白腻或黄白相间。西医检查:尿蛋白+至+++不等，尿素氮、肌酐多有增高。 刘某，男，26岁，农民，2009年12月10日就诊。患慢性肾炎两年半。患者为农民工，常年出外打工，从事建筑行业，经常加班工作。2007年6月因腰痛，乏力，小腿、眼睑水肿就医检查，某医院确诊为慢性肾炎，经西医治疗，好转，仍从事建筑工作。后常因感冒、劳累致使浮肿、腰痛反复发作，不得不停止打工，寻求中药治疗。患者近两个月来，经常浮肿，表现为晨起眼睑浮肿，下午小腿浮肿，以下肢为甚，伴腰酸痛，小便短少，纳差，腹胀，面起痤疮。 2009年11月30日尿检:蛋白+++，红细胞25个，白细胞10。血检:尿素氮9.5mmol/L ，肌酐156umol/L。舌苔厚腻，黄白相间，脉细滑。辨为湿毒壅滞三焦，肺脾肾气化不利。治法溃邪解毒，通利三焦。予荆防肾炎汤加川续断、川木瓜。 荆芥6克、防风6克、柴胡10克、前胡10克、羌独活各10克、枳壳10克、桔梗10克、半支莲30克、白花蛇舌草30克、生地榆15克、炒槐花12克、川芎6克、茜草12克、赤芍15克、茯苓30克、川续断15克、川木瓜12克。14剂，水煎服，日一剂，分两次服。 2009年12月24日二诊:服药13剂，浮肿明显消退，晨起眼睑已不浮肿，小便量明显增多，腰痛好转。尿检:蛋白++，红细胞少许。药已中鹄，上方加桑寄生15克，21剂，水煎服，日一剂，分两次服。 2010年1月28日三诊:患者云1月14日来诊，因未挂上号，自行抓上方14剂服用。现浮肿尽退。尿检:蛋白±，余未见异常。血检:尿素氮7.5mmol/L，肌酐135umol/L。舌淡苔白微腻，脉濡。此大邪已去，正气未复之象，患者回家过年，要求带药，仍处上方14剂，并处以参苓白术散21帖善后。 若通身水肿，二便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，用疏凿饮子。本方外散内利，药效峻猛，使用时要中病即止，用后改越婢加术汤或防己黄芪汤收功； 如若患者形气较