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术中阿片类药物椎管内应用的研究进展 曾令全 龙万梅 综述 魏安宁 审校 （曾令全，重庆市九龙坡区第一人民医院麻醉科，400050； 龙万梅，重庆市第七人民医院药剂科，400054； 魏安宁，重庆医科大学第二附属医院麻醉科，400010） 近年来，已有大量关于术中椎管内运用阿片类药的研究。这些研究提示椎管内运用具有节段性镇痛和缩短局麻药起效时间的优点，尤其以推注给药更明显。本文该给药方式的机制，效果，临床应用及前景作一系统回顾，以期提高认识，在临床上有选择性地加以推广。 对椎管内阿片类药的作用机制研究 1.1芬太尼在硬膜外腔的作用机制与其给药方式有关。 持续输注时，主要通过作用于全身阿片受体而起作用；单剂量给药时，则主要作用于脊髓阿片受体。 1.1.1对痛阈的影响具有节段性。Ginosar Y等[1]采用10位健康自愿者在随机双盲交叉试验，推注组采用(0.03 mg followed by 0.1 mg 210 min later，输注组采用(0.03 mg/h followed by 0.1 mg/hr 210 min later for 200 min)，用热或电刺激来测定200min内腰部和头部痛阈的改变。结果推注组产生节段性镇痛(leg head)，而输注组产生非节段性镇痛 (leg = head).。 1.1.2 对自主神经反射的影响仍具有节段性。Larson MD等[2]观察到在全麻下，硬膜外或静脉推注芬太尼对电刺激L4 和C5区域皮肤引起痉挛时的自主神经反射如瞳孔散大以及血压和心率改变的抑制作用发现，硬膜外芬太尼可以通过脊髓机制产生抗伤害反应，主要通过瞳孔散大反应而不是通过血压心率反应反映出来。 1.1.3 原因分析 产生这种差异的原因在于单剂量给药所形成的浓度梯度比持续输注大，药物更易穿透硬脊膜进入蛛网膜下腔，从而有足够的剂量作用于脊髓阿片受体。Mather LE 等[3]在硬膜外芬太尼推注(100μg)后，测量了血液以及腰段和颈段芬太尼的浓度，发现大量芬太尼位于腰段，颈段少得可以忽略，血液很少。输注组镇痛效果与血药浓度呈线性相关，推注组呈非线性相关。 1.2 局麻药和阿片类药物的协同作用可能影响阿片类药物的作用机制。 Ginosar等[4]研究提示，在与局麻药联合应用的情况下，硬膜外芬太尼持续输注时以脊髓阿片受体为主要作用机制，而非全身作用。 椎管内阿片类药对局麻药的影响 对局麻药起效时间的影响 2.1.1 经典试验 Cherng CH等[5]将试验分为三组：硬膜外芬太尼组EF组（1%的罗哌卡因+硬膜外芬太尼100ug+2ml生理盐水静脉注射），静脉芬太尼组IF组（1%的罗哌卡因+静脉注射芬太尼100ug+2ml生理盐水硬膜外），对照组C组（1%的罗哌卡因+静脉注射2ml生理盐水+2ml生理盐水硬膜外）。结果：EF组感觉神经阻滞T10的时间迅速(13.0 +/- 3.0 min)，明显快于IF组(16.2 +/- 3.5 min, P 0.05)和C组(17.7 +/- 3.6 min, P 0.05).。运动神经阻滞达Bromage scale 1 and 2的时间EF组迅速(11.9 +/- 4.6 and 24.4 +/- 5.9 min)，明显快于IF组(16.9 +/- 4.7 and 30.8 +/- 5.6 min, P 0.05)和C组(18.3 +/- 4.9 and 32.7 +/- 5.7 min, P 0.05).。其他副作用三组之间无明显差异。 2.1.2 原因分析 2.1.2.1 芬太尼的快速穿透性 芬太尼缩短罗哌卡因硬膜外阻滞起效时间的作用并非通过改变溶液pH 值实现，罗哌卡因加入芬太尼与加入生理盐水后的pH值无明显差异[6]。明显加快硬膜外麻醉起效时间主要原因是芬太尼具有快速脂溶性的特点，很容易穿过腰部硬脊膜，作用于脊髓胶质区的阿片受体。研究证明[7]，脊髓背角阿片镇痛的机理至少部份通过P物质相关机理调节。其镇痛机制主要是由于C传入末梢阿片受体的激活，通过抑制电压—门控性钙内流而减少初级传入神经末梢兴奋性递质如P物质和谷氨酸的释放所致。阿片类受体激动药芬太尼，是与分布在脊髓中的阿片受体结合后通过第二信使发挥作用。 2.1.2.2 局麻药与阿片类药物之间存在一定的协同增效作用[6] 有学者认为利多卡因剂量依赖性抑制体外培养细胞cAMP合成，也有研究显示利多卡因可抑制P物质与受体结合和P物质引起的细胞内钙离子浓度增加，而鸦片类药促进钾通道开放，导致细胞膜超极化和细胞兴奋性降低。这些可能是局麻药和芬太尼同时用于硬膜外产生协同作用的理论基础。 2.1.2.3 芬太尼的局麻药作用 还有研究[8]显示芬太尼具有一定的