安全人机工程学 教学课件作者 王保国 8 12.pptVIP

第12章 人为失误事故 的典型案例与分析 以国家公开出版公布的一系列在航空、航海、公路交通、煤矿、化工、特种设备（包括锅炉、压力容器、压力管道、起重机械、客运索道）等领域中所发生事故为基础，挑选了12起由于人为失误所导致的重大事故。借助于对这些案例的分析，够吸取教训，总结规律，以便今后采取相应的预防措施。 12.1.1 人为失误的定义 人为失误的表现大体上可分为以下几个方面： 1.操作错误，忽视安全与警告； 2.人为造成安全装置失效； 3.使用不安全设备； 4.手代替工具操作； 5.物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑等）存放不当； 6.冒险进入危险场所； 7.攀坐在不安全的位置或在起吊物下作业； 8.机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等； 9.有分散注意力的行为； 10.在必须使用个人防护用品用具的场合中忽视使用，或者穿不安全的装束； 11. 对易燃易爆的危险品处理错误。 12.1.2 人为失误的分类 按作业要求分类 遗漏差错 任务差错 无关行动 时间差错 顺序差错 按发生人为失误的工作阶段分类 设计失误 操作失误 检查或监测差错 制造失误 按人体因素或者环境因素分类 由操作者个人所特有的因素造成的人为失误 由于环境因素所造成的人为失误 按大脑信息处理过程分类 认知、确认失误 判断、记忆失误 动作、操作失误 其它分类办法是将人为失误分成 随机失误、系统失误、偶发失误. 12.2 北京东方化工厂储罐区爆炸特别重大事故分析 12.2.1 事故概况 1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生爆炸和火灾，造成9人死亡，伤39人，直接经济损失1.17亿元。 12.2.2 事故原因分析 事故经历了四个阶段： 6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏； 21时26分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）； 21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸； 整个罐区发生大火。 接班工人操作失误，把从火车上卸下的大量轻柴油卸入到石脑油罐区的A罐中。 因此，北京东方化工厂“97.6.27”事故是一起责任事故。 12.2.3 事故教训及预防 同类事故的措施 ①要加强安全教育，提高从业人员的安全意识和敬业精神。 ②该事故反映了企业安全设施存在问题 一在设备的设计上没有防止误操作的技术设施 二出现操作失误时，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。 ③要加强安全管理体制中的监控、检查机制，加强对企业内各个关键环节的安全监控与检查。 12.3 上海高桥石油化工公司炼油厂液化气爆炸事故 12.3.1 事故概况 1988年10月22日凌晨，上海高桥石油化工公司炼油厂小凉山球罐三区14号球罐液化气外溢，扩散到罐区西墙外与工棚明火相遇，发生液化气爆炸事故。事故造成25人死亡，17人烧伤，直接经济损失9.8万元。 12.3.2 事故原因分析 10月21日23时40分，操作工违反操作规程开阀放水，没切换开关，阀门全部打开，9.7吨液化气随水通过污水池排出。 班长在接到门岗保安人员发现异常气味的报告后麻痹大意，保卫队书记、保卫科、值班室等接到门岗电话后不及时处理，贻误了时机。 12.3.3 教训及预防同类事故 的措施 使用单位要加强对操作人员的安全教育，尤其是压力容器，要使其了解设备的特殊性并严格按操作规程操作。 要大力健全必要的规章制度，要切实贯彻执行。 要严格安全防护措施的落实。 12.4 南京金陵石化公司炼油厂 爆炸事故分析 12.4.1 事故概况 1993年10月21日下午3点，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄某操作阀门失误，致使三省、市共12个城市的187辆消防车、6000余人军警民联合作战，大火于次日上午11时15分被扑灭，历时20多个小时。现场2人死亡，直接经济损失38.96万元。 12.4.2 事故原因的分析 310号与311号油罐内的油发生了怎么样的移位变化？爆炸燃烧共损耗了多少汽油？引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人体静电等等。 12.4.3 事故教训 应该指出：整个罐区没有消防通道，未按规定设置防火堤，再加上消防设施不足（已有的也多数损坏不能发挥作用）这些都为灭火工作带来了困难。另外，特别严重的是库区对机动车辆管理不严，未装阻火器的机动车辆可以随意进出。上述这些情况当时未引起该厂的重视。 12.5 飞机一等飞行事故 12.5.1 事故概述 中国某航空公司某机组驾驶TY154MB－2610号飞机执行甲－乙的航班飞行任务。飞机于8点13分由甲机场起飞，离地24秒后机组报告飞机飘摆，保持不住，飞机“唿唿”地响。机组