跑道入侵分析(1990-2002).docVIP

1990-2002年跑道入侵分析 詹承芳 前言 本篇報告係以Honeywell最近跑道安全研究為重點，Honeywell改善跑道安全的駕駛艙系統解決方案，並產生駕駛艙系統需求，目前研究結果包括多種運作安全訊息，，”回歸基本面”的類別，換言之典型的跑道入侵係與額外因素無關的。 飛航組員與管制員人為過失類型間，有高程度關聯性。CFIT, ALAs (approach-and-landing accidents)和跑道入侵—的肇因之間有關聯性。 失事與意外兩者都包含在統計資料之內，至於普通航空業(General Aviation, GA)的跑道入侵事件，，”Transport Canada”的定義如下： “在機場內，任何涉及未按計畫或未經授權而出現在飛機起降保護區平面上的飛機、車輛或人員所發生的事故。” Any occurrence at an airport involving the unauthorized or unplanned presence of an aircraft, vehicle or person on the protected area of a surface designated for aircraft departures or landings. 統計與分析 根據統計資料所有跑道入侵的百分之七十，係四種最典型而常見的跑道入侵類型，其說明與比例如下： 一、（off/landing and taxi crossing）：ATC之間的協調不良，約佔33％。 二、（）：line-up-and-wait）許可；，、（Take-off or landing wrong runway）：LAHSO（Land-and-Hold-Short），約佔13％。 基本上，以上已知的跑道入侵事件上，ATC與組員兩者都扮演重要的角色，在某些案件中，若要評估那一方面造成入侵事件的責任較大，則是一件很困難的事。 我們採用NTSB對光線狀況（Light Condition）的定義。兩種光線狀況的風險因素係根據意外與非失事事件兩者的分配情形推論出來的。非失事事件的數據則是從NTSB與U.K. CAA的資料來源推論而來。本研究所謂之低能見度係以RVR低於1400呎來表示。 此外，70%的範例都是不遵從SOPs所致—這個數據與CFIT和ALA相關數據是一致的。SOP失誤/違規的兩個最大的範例是”未按照許可”與”沒有注意目視交通狀況”。另外兩個重要範例則包括： 不確實的飛行計劃/缺乏必要的提示 不當處理前艙違規事件/執行其他不重要的工作 由於有遺漏的資料，這份數據低於適當比例很多。在機場地面/最後進場階段缺乏警覺心，以及對其他交通狀況的缺乏警覺性，顯然是發生跑道入侵事件的重要因素。 其他造成跑道入侵比較重要的一般性”錯誤類型”，其數據與CFIT與ALA失事相關數據相同。請注意”press-on-itis”其實是一項不良技術決定，但是由於它的重要性，茲分別說明如下： 在ATC的主要錯誤類型方面，請特別注意與飛航組員失誤的共同關聯性如下： 違背SOP； 決心下達； 溝通； 缺乏航管狀況警覺性。 結論與建議 根據以上分析，跑道入侵的主要原因有飛航組員違背標準操作程序、ATC違背標準作業程序、溝通不良、組員狀況警覺心不足、ATC狀況警覺性不夠、及環境因素等六方面： 一、飛航組員違背標準操作程序： 違背SOP、不適當的決心下達與協調，都是造成跑道入侵的原因之一 建議發展，執行並加強地面運作的SOP訓練，課程重點如下： - 組員協調 - 座艙/分心管理 - 飛行計劃/適當的提示 - 技術性決心下達 - 循序漸近的滑行指引 二、ATC違背標準作業程序 違背SOP，不適當的決定與協調都是造成跑道入侵的原因之一 ATC應發展，執行並加強SOP訓練 - 針對通過跑道，建立精密的管制員協調程序 - 提供建議給每一位通過跑道的組員 - 適時提供滑行指示 - 訂定在光線不佳/能見度差和長期等待的情況下之進跑道等待政策 三、溝通不良 ATC與飛航組員之間的溝通不良與了解不夠是跑道入侵的原因之一 ATC與組員應使用標準ICAO術語 ATC與組員對模糊的通話，應予以再確認 組員應覆讀起降許可，包括無線呼叫與跑道指示 ATC應質疑不正確/不完整的覆讀。 四、組員狀況警覺心不足 對交通狀況及位置警覺心不足是跑道入侵的一項嚴重因素 運用目前可用資源，強化以下各項內涵： - 對外顧慮 - 航圖、羅盤、機場、信號、標記、燈光 - TCAS、監視頻率、交通狀況提示 在不熟悉之區域或在光線不佳下使用全儀器進場 五、ATC狀況警覺性不夠 ATC的航管狀況警覺性不夠是跑道入侵的一項嚴重因素 運用目前有限資源去擴大警覺範圍 - 有效的視線掃瞄----觀察警戒 - 有效的記憶協助 警戒與