湖南省腹腔镜（普外）治疗质量控制基本标准.docVIP

湖南省腹腔镜（普外）治疗质量控制基本标准 为进一步加强医疗机构腹腔镜（普外）治疗质量管理，保证医疗质量与医疗安全，保障人民群众身体健康和生命安全，结合我省实际，制定腹腔镜（普外）治疗质量控制基本标准。 一、准入条件 （一）有条件的二级以上（含二级）医疗机构可开展腹腔镜（普外）治疗技术项目。 （二）开展腹腔镜（普外）治疗项目基本条件 1、有独立的腹腔镜（普外）治疗医疗组。腹腔镜治疗医疗组由具有腹腔镜（普外）治疗技术资质的医师和经过培训的专业护士组成。 2、有符合要求的腹腔镜（普外）治疗手术室和腹腔镜手术器械消毒间；手术室和消毒间有1名以上专职护士进行管理。并配备有符合国家要求的成套腹腔镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台以及供氧设备和急救药品箱。 3、单独设置腹腔镜治疗病房的医院要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1至数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。 （三）新开展腹腔镜（普外）治疗技术项目的医疗机构应当向上级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料： 1、拟开展腹腔镜（普外）治疗技术项目的申请报告； 2、《医疗机构执业许可证》； 3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件； 4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况等。 （四）人员资质 1、从事腹腔镜（普外）治疗的医疗组长应同时具备以下条件： （1）取得《医师资格证书》和《医师执业证书》； （2）具有普外专业主治或主治医师以上专业技术职务任职资格，并有3年以上普外专业临床诊疗工作经验； （3）经过省级卫生部门认可的三甲医院腹腔镜（普外）治疗相关专业不少于6个月的系统培训并考试、考核合格； （4）在三甲医院腹腔镜（普外）治疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展腹腔镜（普外）治疗条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数； （5）经2名具有腹腔镜（普外）治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐； （6）在境外接受腹腔镜（普外）治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事腹腔镜（普外）治疗工作。 2、护理人员配备要求 二级以上（含二级）医疗机构开展腹腔镜（普外）治疗工作时，原则上要求配备专职护理人员。护理人员需在培训基地（或三甲医院腹腔镜治疗相关专业）系统学习培训半年以上，并经考试考核合格，方可从事腹腔镜（普外）治疗的护理工作。 二、执业要求 （一）不具备开展腹腔镜（普外）治疗技术条件的医疗机构和医师不得开展相应的普外腹腔镜治疗工作。 （二）具备开展腹腔镜（普外）治疗技术条件的医疗机构和专业技术人员所开展的腹腔镜（普外）治疗项目，应严格遵循湖南省卫生厅2005年10月13日下发的《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》。 （三）医疗机构使用的腹腔镜（普外）诊疗器材必须经国家食品药品监督管理局批准，不得重复使用一次性诊疗器材。 （四）实施腹腔镜（普外）治疗应当与患者或其委托人签署知情同意书；当患者不具备完全民事行为能力时，应当与患者直系近亲属或其代理人签署知情同意书。 （五）从事腹腔镜（普外）治疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受上级医疗机构再次相关培训并经考试、考核合格后，方可重新独立从事腹腔镜（普外）治疗工作。 三、质量管理 （一）建立健全各级各类人员岗位责任制。包括科室主任、副主任，主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士，护士长、主任护师、副主任护师、主管护师、护师及护士等专业技术人员的岗位责任制度，职责明确。 （二）认真落实医疗质量核心制度。如三级查房制度、交接班制度、分级手术制度、术前告知制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度以及定期质量评估制度等，层层把好质量关。必要时可申请湖南省普外腹腔镜治疗质量控制中心专家会诊或省外专家会诊，以确保病人获得满意的疗效。 （三）建立差错事故登记、严重不良事件的讨论和报告制度以及临床资料借阅工作制度等。 （四）严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原则。 （五）坚持手术、病理追踪制度与随访制度，提高临床诊断与病理诊断相符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。 （六）腹腔镜（普外）治疗科室成立以科主任、医疗组长、护士等人组成的医疗质控考评小组。并明确1名质量监控员。 四、腹腔镜（普外）治疗部分项目质量要求 （一）腹腔镜胆囊切除术 1、 适应证：（1）各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石；（2）胆囊良性隆起样病变，未怀疑或证实为非胆囊恶性隆起样病变，如胆囊巨大息肉、胆囊乳头状腺瘤或胆囊腺肌增生症；（3）无症状性单纯胆囊结石；（4）糖尿病患者合并胆囊结石；（5）慢性胆囊炎并结石急性发作患者，经