椎管内应用阿片类药物的局部镇痛治疗.docVIP

椎管内应用阿片类药物的局部镇痛治疗 河北省邢台市人民医院麻醉科（054031） 曲振华 1973年人们首次在中枢神经系统内证实发现了阿片受体（1）2）endogenous opioids）的发现（3）共同促使人们进行了动物实验研究，证实了在蛛网膜下隙应用阿片类药物（3）4）1979年Wang等报道在癌症患者蛛网膜下隙应用吗啡可使疼痛获得缓解（5） 一、基础理论 （一）解剖 伤害性刺激（noxious stimuli）所引起的神经冲动在沿脊髓上行到达大脑更高级的神经中枢之前，要受到脊髓的调控。这种调控作用是通过敏感性中间神经元（sensitive interneuron）与脊髓背角胶状质（substantia gelatinosa）中密集分布的相关受体产生的（2））intraspinal）包括2个间隙：蛛网膜下隙（subarachnoid）和硬脊膜外间隙（epidural）。 1．蛛网膜下隙给药 将阿片类药物注射到脑脊液（CSF）时，药物进入脊髓背角与阿片受体相结合，抑制P物质的释放，通常认为P物质是一种与伤害性信息跨在突触间传递有关的神经肽。 2．硬脊膜外间隙给药 注射到硬脊膜外间隙的阿片类药物通过2种机理产生镇痛作用：①药物穿过硬脊膜进入蛛网膜下隙的CSF中，然后从CSF中扩散进入脊髓背角，作用于脊髓背角的阿片类受体（7）②药物经全身吸收产生类似于肌内注射的血浆药物浓度（8） （三）蛛网膜下隙给药和硬脊膜外间隙给药的差别 当将阿片类药物直接注射在CSF中时，仅需要很小的剂量即可获得满意的镇痛作用，因为药物不需要跨过解剖屏障，并且通过血管吸收清除药物的速率也相当慢。如果选择硬脊膜外间隙给药，阿片类药物的剂量必须高于蛛网膜下隙给药时才能产生相同的镇痛作用。在应用吗啡时，要达到相同的镇痛效果，硬脊膜外间隙给药剂量为蛛网膜下隙给药剂量的10倍（8）pKα）的影响（9，10）。 椎管内给药后镇痛作用的消失主要是由于药物从作用部位的清除。与脂溶性较大的药物相比较，极性较大的药物（例如吗啡）与阿片受体的结合力较强，从而可延迟其清除。 椎管内应用阿片类药物的耐受性 耐受性是指一定剂量药物的镇痛效应随着用药时间的延长而降低，在蛛网膜下隙和全身应用吗啡之间还存在有交叉耐受现象（11）2）postoperative pain） 2．创伤后痛（posttraumatic pain） 3．分娩痛（labor pain）硬脊膜外间隙和蛛网膜下隙注射阿片类药物和阿片类药物-局部麻醉药混合液已被广泛用于分娩妇女的镇痛处理。 4．其他急性疼痛性疾病 蛛网膜下隙应用吗啡0.5mg可使急性心肌梗死患者的疼痛获得有效治疗。 （二）癌痛 癌痛患者通过硬脊膜外间隙和蛛网膜下隙应用阿片类药物可获得有效的疼痛缓解。疼痛最严重的患者在椎管内应用阿片类药物之前通常已应用过大剂量的阿片类药物。这些患者在椎管内应用阿片类药物的有效剂量高于既往没有应用过阿片类药物的患者。 与全身应用阿片类药物相比较，椎管内应用阿片类药物控制癌痛的有益作用主要与其用药剂量减少有关。与局部麻醉药或神经毁损性阻滞不同，椎管内应用阿片类药物可使患者的交感神经张力、运动能力和括约肌功能得以保留。 （三）非恶性慢性疼痛 关于椎管内阿片类药物镇痛在许多慢性非恶性疼痛综合征（nonmalignant chronic pain syndrome）患者治疗中的应用，目前已经获得了大量的临床经验。一些研究发现，对于非恶性慢性疼痛患者来讲，椎管内应用阿片类药物是1种效果较好和费用较低的疼痛治疗方法（14，15）⑥这种方法是否能够安全应用于凝血疾病患者或正在接受抗凝治疗的患者目前尚不清楚。 五、应用技术 （一）患者的选择 对患疼痛性内科疾病、癌症、创伤以及实施各种外科手术的患者，均可从椎管内应用阿片类药物的良好镇痛效果中获得有益作用。①对疼痛不加控制就可损害功能的患者，例如肋骨骨折患者或者上腹部和胸部手术切口所致的疼痛（导致肺不张和肺炎）。②对于在椎管内麻醉下实施外科手术的患者，通过留置的硬脊膜外导管在椎管内应用阿片类药物进行手术后镇痛治疗十分方便。例如接受经尿道前列腺切除术的患者、胃切除术、髋关节手术和胸部手术的患者。③对于在全身麻醉下实施手术的患者，如果常规镇痛治疗方法不能使手术后疼痛获得满意控制时，则可在手术后的任何时间通过放置硬脊膜外导管来进行镇痛治疗。④在癌症患者经口服或胃肠道外途径应用镇痛药物（包括吗啡）无效时或者出现不能控制的严重副作用时，应考虑椎管内应用阿片类药物镇痛法。 （二）穿刺和导管的放置 1．蛛网膜下隙 虽然蛛网膜下隙穿刺通常是在L2-3或L3-4间隙进行蛛网膜下隙穿刺，但是富有经验的熟练操作者亦可在其他椎间隙实施蛛网膜下隙穿刺。在单次注射阿片类药物时，应用小号（25号或26