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护理质量评价结果的分析指引 --不良事件因果图法 护理质量评价的结果直接表现形式主要是各种数据，但用这些数据尚不能直接对护理质量进行判断，需进行统计分析，下面就因果分析图法进行说明、指引。 【因果图法】 是分析和表示某一结果（或现象）与其原因之间关系的一种工具。通过分层次地列出各种可能的原因。帮助人们识别与某种结果有关的真正原因，特别是关键原因，进而寻找解决问题的措施。 【制作步骤】 明确要解决的质量问题；召开专家及有关人员的质量分析会，针对要解决的问题找出各种影响因素；管理人员将影响质量的因素按大、中、小分类，依次用大小箭头标出；判断真正影响质量的主要原因。 【活动鱼骨】 利用活动鱼骨建立流程信息 1、鱼头：护理不良事件 2、主要支骨 1）人员 ① 患者：A、生理因素：年老体弱、久病不愈、 病情恶化 B、病理因素： 情绪不稳、 精神失常 ② 护士：A、责任心差 B、业务能力差：基础知识缺乏、专科知识缺乏、护理技能不熟练 C、环境改变 D、情绪因素：家庭关系、同事关系、社会关系 2) 管理 ① 人力不足：A、排班不合理 B、床护比﹤0.4 C、人员结构不合理 ② 沟通不良 ③ 流程不合理 ④ 制度不完善 3) 设施 ① 仪器故障 ② 设备故障 ③ 标识不清 4) 环境 ①防护措施不当 ②干扰多 ③情况紧急 5) 其他 监管不力 随意简化流程 【案例分析】 例1：某科室用药错误鱼骨分析图 标识不清 干扰多 人力不足 沟通不良 位置相邻 情况紧急 排班不合理 晚夜班双人核对 临时变换位置 工作量大 流程不合理 监管不力 过于自信 情绪因素 专业知识缺乏 习惯性思维 环境改变 业务能力差 随意简化流程 注意力不集中 责任心差 护理技能不熟练 图1：用药错误鱼骨分析图 例2：某院护理部分析手术感染率增加与护理工作的关系，找出各种原因，做出因果图，如图2. 途中污染 消毒不 管理不严 无菌观念差 合要求