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男性生殖细胞肿瘤的内科治疗 江苏省肿瘤医院内科 冯继锋 概述 男性生殖细胞肿瘤包括 性腺组织起源的生殖细胞肿瘤 绝大多数发生于性腺组织，如睾丸。 性腺外组织起源的生殖细胞肿瘤 极少部分发生于性腺外组织，如纵隔、脑。 后者的治疗参照前者。 概述 性腺组织起源的生殖细胞肿瘤指睾丸生殖细胞肿瘤(testicular germ cell tumors，TGCTs)起源于原始生殖细胞。 TGCTs占睾丸肿瘤95％，占泌尿生殖系统肿瘤的3％～9％，其发病率占男性恶性肿瘤的1％～2％，是15～34岁男性最常见的恶性肿瘤。 近四十年，TGCTs发病率增加了一倍左右。 概述 睾丸生殖细胞肿瘤类型较多，主要包括 精原细胞瘤（seminoma） 非精原细胞瘤（nonseminoma） 畸胎瘤（teratoma） 胚胎细胞癌（embryonal cell carcinoma） 绒毛膜癌（choriocarcinoma） 卵黄囊瘤（yolk sac tumor） 在我国TGCTs中，精原细胞瘤占66％，胚胎细胞癌占19％，畸胎瘤占11％，绒毛膜癌占1％，其他为3％。 概述 原始生殖细胞具有多向分化能力,其中: 向生殖细胞方向分化为精原细胞瘤； 向胚胎组织分化发展为畸胎瘤(成熟性和未成熟性)； 向胚外组织分化演进为卵黄囊瘤(又称内胚窭癌)及绒毛膜上皮癌。 TGCTs常因多种类型肿瘤成分同时存在又可分为： 单纯型(60％) 混合型(40％) 概述 TGCTs的病因至今仍不明确，其危险因素包括： 既往有生殖细胞瘤病史 家族史 隐睾病（cryptorchidism） 睾丸发育不全（testicular dysgenesis） 细精管发育障碍症 (克兰费尔特综合征，Klinefelter’s syndrome) 概述 性腺外组织起源生殖细胞肿瘤的病因至今尚不明确，其好发部位与胚胎泌尿生殖脊相对应。 目前认为，与胚胎发育过程中性腺组织异位有关。胚胎发育过程中，生殖细胞沿中线下移时迷失在颅内(松果体腺)到腹膜后间隙和骶前区部位，经历恶性转化，最终导致异位性腺肿瘤的发生。 概述 纵隔为性腺外生殖细胞肿瘤最常见的部位，约占性腺外生殖细胞肿瘤的50％～70％。 纵隔生殖细胞肿瘤可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。单纯精原细胞瘤约占35％。 纵隔生殖细胞瘤的发病高峰年龄在20～40岁之间。 临床表现 TGCTs早期症状多不明显，典型临床表现为 逐渐增大的无痛性肿块 两侧睾丸不对称 少数伴有阴囊坠胀和疼痛感，且多为偶然发现。 体检发现睾丸肿大或腹股沟肿块(同侧睾丸缺如)。 隐睾恶变者以腹痛或腹部肿块为主要表现 部位通常以右侧睾九多见，双侧同时发病者罕见，仅占1％～2％。 临床表现 亦有患者以急性睾丸炎或附睾炎经抗感染治疗后出现不能消失的肿块而发现。 亦有患者因肿瘤转移引起腹块、腹水等症状才就诊，也可伴有腰部酸胀、骨痛、呼吸困难等症状，还可表现为男乳女化等。 诊断 睾丸肿瘤B超诊断准确率为97.0％，而CT准确率83.8％，因此B超作为睾丸肿瘤诊断的首选。 AFP、β-HCG和LDH是最重要的肿瘤标记物，对 TGCTs 的早期诊断、鉴别诊断、预后判断和疗效观察具有重要的参考价值。 TGCTs的分期(AJCC,2002) 原发肿瘤(T) pTx 原发肿瘤不能评估 pT0 无原发肿瘤证据 pTis 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌） pT1 肿瘤局限于睾丸和附睾，无血管／淋巴管浸润； 肿瘤可侵及白膜，但未侵及睾丸鞘膜 pT2 肿瘤局限于睾丸和附睾，合并血管／淋巴管浸润， 或肿瘤侵透白膜并侵及睾丸鞘膜 pT3 肿瘤侵及精索，有或无血管／淋巴管浸润 pT4 肿瘤侵及阴囊，有或无血管／淋巴管浸润 TGCTs的分期(AJCC,2002) 区域淋巴结（N） 临床 Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移最大直径≤2cm， 或多个淋巴结转移，但最大直径≤2cm。 N2 单个区域淋巴结转移最大直径＞2cm，但≤5cm， 或多个淋巴结转移，任何一个淋巴结最大直径 ＞2cm，但≤5cm。 N3 转移的单个淋巴结最大直径＞5cm。 TGCTs的分期(AJCC,2002) 区域淋巴结（N） 病理（pN） pNx 区域淋巴结无法评估 pN0 无区域淋巴结转移 pN1 转移的单个淋巴结最大直径≤2cm， 且≤5枚阳性淋巴结，最大淋巴结直径≤2cm。 pN2 转移的单个淋巴结最大直径＞2cm,但≤5cm; 或数量＞5枚阳性淋巴结，最大直径＞5cm; 或肿瘤有淋巴结外扩散。 pN3 转移的单个淋巴结最大直径＞5c