常见疾病病因与治疗方法——脑出血.pptVIP

第四节 脑 出 血 (intracerebral hemorrhage，ICH) 脑出血 病因及发病机制 1、病因 约半数ICH是高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见； 血小板减少性紫癜 脑淀粉样血管病变脑出血 （二）发病机制 1、长期高血压：导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明样变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。高血压引起远端血管痉挛、导致小血管缺氧、坏死及血栓形成。 病 理 基底节的壳核及内囊区:绝大多数高血压性ICH发生，占脑出血的70%， 脑叶、脑干及小脑齿状核区各占10%。 壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室，使血液充满脑室系统 蛛网膜下腔,丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室。向外可损伤内囊； 脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。 血肿周围的脑组织受压，水肿明显，血肿较大时颅内压增高，脑组织和脑室移位、变形，重者脑疝；幕上的半球出血，血肿向下挤压下丘脑和脑干，使之移位、变形和继发出血，并常出现小脑幕疝； 脑疝的类型及后果：１.扣带回疝（大脑镰下疝）2.小脑天幕疝（海马钩回疝）3.小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝） 大脑半球血供分布图 尸解可见狭长的脑深穿支动脉有粟粒状动脉瘤，其发生频率依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支。非高血压性性ICH多位于皮质下，无动脉硬化表现。 2、基底节区出血 约占全部脑出血的70%， 壳核出血最常见，约占全部60% 丘脑出血占全部的10%。 出血常累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现，故又称内囊区出血；壳核又称为内囊外侧型，丘脑又称内囊内侧型出血。 基底节出血破入脑室 （1）壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。 突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，主侧半球可有失语；出血最大可有意识障碍。出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。 （7）优势侧丘脑出血： 丘脑性失语 (语音低沉、缓慢、无自发语言、听 觉及阅读理解能力障碍、语言流畅性减低、错语、重复言语)； （8）情感淡漠、欣快、视听幻觉，以及定向、计算、记忆障碍以及情绪低落等； （9）出血量大使壳核和丘脑受累：难以区分出血起始部位,称为基底节区出血。 （3）尾状核头出血： 属基底带区出血，较少见； 临床表现与蛛网膜下腔出血颇相似，仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪，头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征，可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而在CT检查时偶然发现，临床上往往容易被忽略。 3、脑桥出血 约占脑出血的10%，多出基底动脉脑桥支破裂所致。出血灶多位于脑桥基底与被盖部之间。 大量出血(血肿5ml)累及双侧被盖和基底部。常破入第四脑室，迅即进入昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、 中枢性高热(持续39℃以上、躯干热而四肢不热)、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，多48小时内死亡 小量出血无意识障碍，交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。 4、中脑出血 罕见。 但应用CT及MRI检查并结合临床已可确诊，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。 5、小脑出血 约占脑出血的10%。 多由小脑齿状核动脉破裂所致。 发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍。表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等， 常见的临床特点是无肢体瘫痪; 轻症者一侧肢体笨拙。行动不稳、共济失调和眼球震颤，无瘫痪； 较重症：两眼向病灶对侧凝视，吞咽及发音困难，四肢椎体束征， 病侧或对侧瞳孔缩小、对光反应减弱； 晚期：瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后因枕大孔疝死亡； 暴发型：突然昏迷，在数小时内迅速死亡； 出血量较大： 病情迅速进展，发病时或发病后12～24小时内昏迷及脑干受压征象，可有面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射等。 7、脑室出血 约占脑出血3%~5%，由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室内所致，又称原发性脑室出血。多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性CSF，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。 大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去