毒性中药饮片在中医临床使用中存在问题.pptVIP

毒性中药饮片在中医临床使用中存在的问题 成都中医药大学 郭子光 概述 毒性中药是指有一定的毒性或副作用，效力迅猛，使用不当即可导致中毒或死亡的中药。《中华人民共和国药典》2005年版共收载毒性中药72种，其中大毒中药10种，有毒中药38种，小毒中药24种，列入卫生部“毒性药品管理品种”范围，受《医疗用毒性药品管理办法》约束的有毒中药共28种。毒性中药在临床使用中主要的不良反应，包括毒性反应、副作用、过敏反应和药物的依赖性。中医中药同生共长，从未分家，从有中医中药开始就有了对毒性中药增效减毒的研究。 现存最早的药学专著《神农本草经》提出有毒、无毒概念之后，历代医药学家结合临床，对每味毒性中药的采集、炮制、剂型、剂量、配伍、煎煮、服法等的增效减毒方法进行研究，不断的改进、补充和完善，积累了丰富而宝贵的经验。沿至近现代，随着西方化学、毒理学等现代药科技术的融入，取得了更加曙目的成就，促进毒性中药的炮制工艺长足进展。例如，由于精品饮片的开发，解决了药品的质量（伪劣或以次代好等）、剂量（人工称药不准确）等问题。然而，毕竟大多数毒性中药尚未达到增效无毒的目标，在临床应用中发生中毒的事件时有所闻，导致不少临床医生惧而不用，当用避用。 如何应用、研究毒性中药 一、勤求古训古法 古代医药学家，对毒性中药增效减毒的成就，保证了历代安全使用，内容十分丰富，其中不乏精湛技巧和科学内涵，是过去几千年中直接在人体上反复实践的经验与智慧的结晶，弥足珍贵。古医家留下的方法，大多可信度高，屡用不爽，其中颇多启迪。 例如，《伤寒论》所用十枣汤，功效是泄下逐水（现代用以治胸、腹腔积液）。方中大戟、芫花、甘遂均为峻猛的泄下逐水药，为中等度的毒性中药。其留给我们如下启示： 启迪之一，其方不以具有泄下逐水作用的药命名：或大戟汤、或芫花汤、或甘遂汤，而命名为十枣汤，显然强调了大枣护胃解药毒，借以避免呕吐的作用。这个目的在治疗上很重要，如呕吐反应太重，药物都吐出就不起作用了，病人也不乐意接受。 启迪二，本方为何不用足量的单味药以泄水，而要同用三味泄水药？表明制方者已认识到，单味用量大，同性毒力高，易中毒；而三味各等分同用，每味用量小，则异性毒力低而疗效高。 启迪之三，其服药时间，强调“平旦服”，即空腹服，不在进食后服，是因为胃空时药物易于通过，直流入肠，以减少对胃的刺激，而避免呕吐，保证药效；假使在食后服，势必药物通过迟缓，停留在胃的时间较长，可能因对胃的刺激而发生呕吐，达不到治疗目的。 启迪之四，采用大戟、芫花、甘遂为散的剂型，十个枣子煎汤送服是正确的，因为如用煎剂则泄水作用明显减弱，甚至无效（现代有人用实验验证明了这一点）（引自《伤寒论汤证新编》）。在《伤寒论》大陷胸汤的甘遂，也是用散剂，以大黄、芒硝汤冲服。表明十枣汤三泄水药用散剂服不是偶然的，制方者已从经验中认识到这些药物的有效成分不溶于水，故不入汤剂。 启迪之五，本方服用剂量是“强人服一钱匕，羸人服半钱……若下之病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。”根据体质强弱决定用量大小，而且从小量开始，逐渐加大剂量，显然已认识到人体对药物的敏感度和耐受性各有不同，而且中病即止，糜粥调养。 二、医药结合研究 自古医药一家。杰出的药学大家李时珍，也是精于医理的医学家。伟大的医学家孙思邈，对药物也很有研究，他总结出253种中药的最佳采集时间，详述了几十种中药的炮制方法。在他的书中用毒性中药治暴急病证比比皆是。众所周知，中医诊治疾病的特点是辨证论治，对疾病过程进行个体化的动态干预。“证”是机体对致病因素和病理损伤在当时的内外环境条件下的反应状态，不同的人体对同一种疾病有不同的反应状态，即有不同的“证候”表现。“证候”分寒热虚实……，药物分温凉补泻……，“寒者热之”、“热者寒之”、“虚者补之”、“实者泄之”……就是治疗大法。 毒性中药多是大辛大热或大凉大寒之品，用于不同“证候”其毒性和副作用必定差别很大。例如，有人观察到，用附子治寒证或热证时，其毒性反应就大不相同。前面提到用十枣汤“表解者，乃可攻之”。笔者曾经治过若表证未尽解而用之，其毒性反应加重，表现为呕恶、心烦、腹痛等，表证也久久不得解的案例。 显然，医药结合进行研究，更能观察到毒副反应的真实情况，而探寻减毒增效的方法，也最为便捷，更有针对性。例如，笔者曾在疟区四川沐川治疗疟疾，印象中用小柴胡汤加常山15g（凉服）应手取效，未发现有呕吐等副反应者，又另外用常山、槟榔二味药煎汤服治疗数例，多有恶心欲呕的表现。据说，常山比奎宁的抗疟作用大数十倍，是一味高效的抗疟药，就因为有引起呕吐的副作用而未开发。常山治疗哪种疟疾疗效最好？什么时间服药截疟最有效？疟疾的不同“证候”对常山的毒副反应有何差