美国肝病学会关于肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的实践指南.docVIP

美国肝病学会关于肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的实践指南 自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)，10％30％SBP使肝脏功能受损加重，，，30％SBP的病死率很高，SBP的病死率约20％，SBP1年的病死率高达70％SBP有很重要的临床意义。 与1988年我国腹水学术讨论会制定的SBP诊断标准比较，2004， 1.关于SBP的诊断 由于肠道黏膜屏障功能受损、机体免疫力下降，SBP。SBP的定义是：(如0.25×109/L)，SBP的发生涉及3种途径：(1)：-肠淋巴循环-体循环，，，;(2)门脉系统：-肠壁毛细血管-门静脉系统-体循环;(3)腹膜：-肠黏膜-腹膜。SBP的临床表现不典型，;另一部分患者以黄疸、肝性脑病、顽固性腹水和腹泻为主要表现，，，;个别暴发起病的SBP表现类似胃肠道穿孔等继发性腹膜炎，，，，SBP，，;特别是新出现腹水、有感染表现、腹痛、脑病或胃肠道出血的患者，，SBP。腹腔穿刺要避开腹部手术瘢痕，2cm处，1管做细菌培养，1管送常规。如果腹水为血性，(PMNs)数值，250个红细胞，1个PMN(外周血中PMN与RBC的最大比例)。 SBP的诊断依据：PMNs≥0.25×109/L，SBP患者的腹水中细菌浓度非常低(1～2个/L)，(15％40％)：，(每瓶10mL)，，1倍以上，80％SBP感染多来自肠道细菌，，(43％)，，SBP患者主要为革兰染色阳性的非肠源性球菌。 由于腹水培养阳性率相对低、费时，，PMNs计数增加，，PMNs作为诊断SBP的最快捷、可靠的指标。但是需要注意下面几种情况：(1)，PMNs，，(2)酒精性肝炎患者伴有发热、白细胞增多和(或)腹痛，PMNs计数升高时，SBP。(3)当PMNs≥0.25×109/L时，(ADA)和革兰染色检查，SBP和继发性腹膜炎。继发性腹膜炎通常腹水白细胞数明显升高，，2项：10g/L，500mg/L，225U/L。另外，，(4)在肝硬化腹水合并结核性腹膜炎早期，PMNs，， 目前基本上不用腹水pH、乳酸水平、内毒素试验等方法来诊断SBP，，(或)腹水中的前炎症细胞因子，2α、白细胞介素26和一氧化氮浓度均有不同程度的升高，SBP的依据。 2.关于SBP的治疗 对于PMNs≥0.25×109/L的腹水，，3代头孢菌素。羟氨苄青霉素和克拉维酸、羟氨苄青霉素和舒巴坦也有类似效果。对青霉素或头孢菌素过敏者，SBP患者，，，2d后改为口服5d，7d疗效相同。过去认为SBP的抗生素治疗疗程需要2周。头孢氨噻肟抗菌治疗后5天腹水PMNs计数降至0.25×109/L以下，SBP的治愈率和存活率上，5d和10d差异并无显著性。建议在抗生素治疗5d后重复腹腔穿刺检查，PMNs计数0.25×109/L时，PMNs计数降低较慢，，， 如果有发热腹痛等感染征象，PMNs计数250×106/L，，PMNs计数250×106/L，，SBP的风险，，23d后复查腹水常规。 总之，SBP的诊治上，PMN计数和患者的表现，SBP，，，5～7d，， 3.预防SBP 除了肝硬化腹水之外，SBP。因此在出现上述情况时，(7d)抗生素预防性治疗不仅能减少SBP的发生，，，，170％(诺氟沙星400mg/d，)可降低复发率，(SMZ-TMP)被推荐选择，SBP发生后的肝硬化腹水患者预防性长期应用抗生素的经验不足。喹诺酮类药物长期应用有引起肠道菌丛紊乱，SBP的潜在风险， 肠黏膜屏障功能受损、机体免疫功能下降是发生肠道细菌移位的主要机制。预防和纠正肠道菌群紊乱、加强肠道营养支持、增强机体免疫功能等能有效防治肠道细菌移位。通便药物乳果糖能酸化肠腔，，;肠道促动力剂莫沙比利和替加色罗等)、肠道益生菌如乳酸杆菌、酪酸菌(米雅BM片)、双歧杆菌(培菲康)等对预防SBP的发生有一定作用，SBP。 需要提及的是，，，2004美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南中并未提及，? 还是调整肠道微生态，? 还有待做进一步的临床观察。 由于SBP发作后存活患者的预后很差，，，SBP应当成为决定肝移植的时机和优先的因素之一。