中心静脉穿刺插管术.pptVIP

中心静脉穿刺插管术 —、适应证 1、严重刨伤、休克及急性循环衰竭等危重病人无法作周围静脉穿刺者。2、需接受大量快速补充血容量或输血的病人。 3、需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全静脉营养者。 4、经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。5、利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。6、需长期多次静脉取血化验及临床研究。7、循环功能不稳定及施行心血管和其他大而复杂手术的病人。 二、禁忌证 1、锁骨外伤，局部有感染。 2、凝血功能障碍。 3、病人兴奋、躁动、极为不合作者。 三、操作技术 1、颈内静脉穿刺插管术 （1）穿刺径路（图6-77）：  1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。 2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。  3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。  （2）步骤：①病人取仰卧、头低位15度，头后仰并转向对侧，必要时肩部垫高；②常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉；③目前临床常用的为钢丝引导式中心静脉导管，常取中路进针，边进针边回抽，并保持一定的负压，抽到静脉血时，即减少穿刺针与额平面的角度，血流很通畅时，固定穿刺针的位置；④经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针； ⑤从导引钢丝尾插入扩张管，按一个方向旋转，将扩张管旋入血管后，左手用无菌纱布按压穿刺点并拔除扩张管；⑥将导管顺导引钢丝置入血管中，同时将导管，引起严重不良后果，一般导管插入深度为13～15cm；⑦将装有生理盐水的注射器分别连接每个“猪尾巴”（导管尾端），在抽吸回血后，向管内注入2～3ml生理盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；⑧将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，用纱球覆盖穿刺及缝合处，透明胶膜固定；⑨连接输液器。  2、锁骨下静脉穿刺插管术 （1）穿刺径路： 1）锁骨下：锁骨中、内1／3交界处的锁骨下1cm为穿刺点。刺入皮肤后，针尖方向直对胸骨切迹或甲状软骨下缘，紧靠锁骨后面（图6-79）。穿刺过程中始终保持一定的负压，并尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，一般3～5cm即达锁骨下静脉。 2）锁骨上：胸锁乳突机锁骨头外侧缘的锁骨上约1cm处为穿刺点。刺入皮肤后，针尖指向胸锁关节或对侧乳头，穿刺针与皮肤呈15°角或与冠状面保持水平，进针约1.5～2cm即可进入静脉（图6-80）。  （2）步骤：①病人肩部垫高，头转向对侧，取头低位15°角；②消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉，穿刺工具同颈内静脉穿刺；③按锁骨下或锁骨上径路穿刺；④其余同颈内静脉插管术。  （四）注意事项 1、选择穿刺途径 左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜。 2、定位准确 医生应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。 3、判断动静脉 通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。但在严重缺氧、休克、或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人，常难以作出准确的判断。在监护仪上，动脉波形高而尖，静脉波形浅而平缓。 4、插入导引钢丝 “J”形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。 5、导管留置的管理 导管的重力滴速可达80滴／min。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。新近的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。在导管留置期，每天用2～3ml的肝素（10～100u／ml）生理盐水冲洗管道；穿刺点隔2～3d更换1次敷料；如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应的处理。 （五）常见的并发症 1、气胸 是较常见的并发症，多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺。穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能。应及早摄胸片加以证实，以便及时作胸腔抽气减压或闭式引流等处理。 2、血