如何正确解析循证医学证据.pdfVIP

．述评． 如何正确解读循证医学证据 ——乌云过后的阳光更灿烂 杨文英 2008年，若干项大型临床研究结果的公布在全糖尿病医生是最大的鼓励。众所周知，1998年具有 球学术界引起的纷扰可谓空前。争论从年初的控制 里程碑意义的临床试验UKPDS研究的结果显示，强 糖尿病患者心血管风险行动(ACCORD)研究被提前 叫停就已经开始，起因是ACCORD安全监察委员会管事件发生率并未见统计学显著性下降(P= 发现强化降血糖治疗组患者死亡257例，而标准治 0．052)呤】，但10年后的今天，我们欣喜地得知，最初 疗组死亡仅203例。在4年里两组间出现了平均每强化的患者已经获得了显著的心血管收益p1，尽管最 年0．3％的差别…。这样的结果让临床工作者颇感 初的强化组与常规组之间血糖水平本身已无差别。 这让每个参与这场大讨论的人都感觉谜团逐渐解开， 惊讶和困惑。在2008年6月的美国糖尿病学会 我们正逐步接近准确的答案，这些答案有哪些呢? (ADA)年会上集中公布了ACCORD、强化血糖控制 一、“很显然，对血糖异常的干预应尽早启动” 与糖尿病血管转归行动(ADVANCE)、美国退伍军 人糖尿病试验(VADT)的结果，使之后的讨论达到 不同于UKPDS选择新诊断的糖尿病患者，ADA 公布的三大研究受试者的糖尿病病程分别为10年、 白热化。到目前ACCORD研究者尚未找出强化降 血糖组死亡率增加的确切原因，庆幸的是 8年和11．5年。糖尿病的发展是一个日积月累的 过程，大血管病变在糖耐量受损(IGT)阶段就已启 ADVANCE研究的强化组并末增加患者的死亡率。 动，随着高血糖状态持续时间的加长，血管病变逐渐 但对于大血管事件，ADVANCE研究强化组也未能 达到统计学收益。VADT研究结果同样如此。 加重并且难以逆转。 近80％的糖尿病患者死于心血管并发症，降糖 糖尿病的诊断是以微血管并发症发生率显著升 治疗能否获得心血管收益在一定程度上决定了糖尿 高作为切点的，那么对于大血管病变来说何时才是 病管理的意义。虽然目前普遍认为糖尿病与心血管 血糖干预的最佳时机? 疾病之间联系非常密切，但尚无充分证据表明高血 流行病学调查显示IGT患者是2型糖尿病和心 糖与大血管病变之间存在必然的因果关系。如果糖 血管疾病的高风险人群，如解放军总医院的一项研 尿病与大血管疾病仅仅是在相似的病理生理机制的 究显示：在调整年龄和性别后，与正常糖耐量人群相 基础上所发生的两类相互独立的疾病，而并非我们 比，IGT患者的颈动脉内膜厚度、动脉粥样硬化积分 所通常认为的因果关系，那么仅仅降糖治疗难以有 效降低心脑血管事件的风险。 究竟糖尿病与心血管疾病之间存在怎样复杂的 察年的随访发现：与糖耐量正常个体及空腹血糖受 关系呢?在这场历时半年多的空前的讨论中，国内 损相比，IGT和糖尿病患者心血管疾病的累积幸免 外学者仁者见仁、智者见智，从不同的侧面讨论降糖 率显著降低，而Cox比例风险模型显示，与糖耐量正 与心血管收益之间的关系，论证合理的糖尿病管理 常个体相比，IGT者心血管死亡的风险比显著 策略。 增加‘纠。 2008年9月，在意大利古城罗马召开的欧洲糖 干预研究提示，只要采取合理措施，早期干预糖 代谢异常并延缓糖尿病进程是可行的，如瑞典 尿病研究学会(EASD)年会上公布的英