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质量与安全管理的文件—科室质控小组管理 《山东大学第二医院科室质量与安全管理小组管理办法》山大二院院字〔2011〕61号 建立模板、集中和现场培训、加强指导和监管、并纳入质量考核。 取得的成效： 增强了科室主任的质量管理意识，充分发挥科室质量与安全管理的作用。 建立了质量与安全管理的长效机制，使质量管理有了抓手。 畅通了质量管理的渠道，是医疗纠纷明显减少。 例肿瘤科及呼吸活动记录： 质量与安全管理的文件—院内质检员 山东大学第二医院医疗质量检查员制度》山大二院院字〔2011〕65号 目前4名， 效果好： 培养了他们的意识和能力 了解临床一线，使质量管理紧贴临床 强化了和临床的沟通 弱化了纯行政缺陷 建立质量与安全管理指标体系实现质量的目标管理 等级评审质量管理与思考 提纲 卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵 等级评审中质量与安全管理做法与成效 迎评与评审中的重点 《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵 标准的依据 第一周期医院评审； 近年来医疗质量管理的活动：医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、 各专业质量控制规范； 全国各省开展医院管理评价和试行医院评审； 国际相关国家医院评审标准和经验（JCI）； 台湾地区医院评鉴的标准和经验； 《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵 目标明确 医药卫生体制改革的目标、方向和要求； 公立医院改革的目标、方向和要求； 国家医疗卫生相关法律法规和规章； 相关专业质量安全管理规范； 相关专业的建设指南和规范； 相关专业的诊疗指南和规范； 质量持续改进的理念； 保障患者权益的理念； 《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵 重点突出 医药卫生体制改革的目标与任务；坚持公立医院的公益性；依法执业；规范执业；内涵建设；基础质量；患者安全；应急管理；服务质量；科学管理；有备无患；以人为本、以病人为中心的理念；持续改进； 《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵 特别注重: 一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理 多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查 职能部门对质量与安全的监管与督导 医院各基层单位的贯彻执行---执行力 管理的整体效应、沟通效果 满意度：社会、患者、职工 医院信息的资源共享 二、等级评审中质量与安全管理做法与成效 等级评审体会 领导决策:充分论证、准确定位（医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵） 全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、 全院参与 掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准 确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明 整体把握：全院一盘棋（党政工团齐抓共管）做好阶段性的总结，多部门的协调机制（围绕等级评审主题质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 学习、分工阶段 自查梳理整改阶段 建立模板学习阶段 模拟检查整改阶段 迎评前准备阶段 现场评审阶段 迎评工作的流程 等级办：根据医院的总体安排制定全院迎评方案 方案要全面、操作性强。 分阶段进行： 学习准备：学习标准→吃透标准→把握标准→掌握标准。学习到每个人、自学与集体学习相结合，强化记忆，反复培训与科室结合。 全院人员：分工：细致、准确、有效、时间保障。 全员动员：目标明确、责任明确、工作明确。 全体投入、整体推进、阶段性总结、确保有效。 第一阶段：学习分工阶段 主要措施：统一思想，凝心聚力 医院： 1、召开动员会：签订责任状——中层干部、科主任、护士长 2、精读等级评审标准 3、分解任务 科主任、护士长 1、召开病区全体人员会议——动员 2、带领精读标准 第二阶段：自查梳理整改建立阶段 主要措施 自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷 整改与完善：按照标准要求，整改符合要求 建立与完善：相关制度 、职责、规范与标准 、预案、流程 。 第三阶段：建立模板学习阶段 主要措施： 1、学习、培训 ：内容为应知应会 2、知晓：全员考试 3、落实：按照标准要求真抓实干 4、监管：督导→反馈→整改→评价→持续改进 5、建立模板病房：统一文件类型树立模板病区名符其实，注意标杆作用 第四阶段：模拟检查整改阶段 模拟检查： 院内自身模拟检查：自评→完善 邀请院外专家督导：接第三双眼睛，对查出的问题立即整改 努力提升各条款等级：C → B → A 第五阶段：迎评前准备阶段 主要措施： 准备相关申请书：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料 迎评技巧培训： 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； 内容：