二级医院医疗管理评审—医院质量管理与持续改进.ppt

—医院质量管理与持续改进;第二部分 医疗质量管理与持续改进 ;医疗质量管理与持续改进－建立健全院、科二级质量管理组织 （10分）;2.1.1医疗质量管理组织人员结构、分工、协作机制 评审内容 ： ①医院设置院、科二级质控组织； ②医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责 评审方法 ： ①查阅相关资料 ②抽查院、科两级质量管理人员各1人，了解其对职责的掌握情况　 ;2.1.2院长的职责 2.1.2评审内容 ： ①院长应是医疗质量管理委员会的主任委员 ②有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年作一次全院质量管理报告 评审方法 ： ①查看文件 ②查看院长办公会记录及相关资料;2.1.3科室主任的职责 评审内容 ： ①科室主任应为科室医疗质量管理的第一责任人，定期研究本科室质量管理 ②将医疗质量管理与改进作为管理工作重点，每季度作一次科室医疗质量管理总结 评审方法 ： ①查看文件 ②查看3个科室每季度科室医疗质量管理总结 ;2.1.4医疗质量管理部门的职责 评审内容 ： ①有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施 ②有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录 评审方法 ： ①查阅质管组织工作制度、职责、计划 ②查看相关记录;2.1.5医疗质量管理实行责任追究制度 评审内容 ： ①建立完善的医疗质量责任追究制度 ②有责任追究记录 评审方法 ： ①查阅制度 ②随机检查2个职能部门 或科室的责任追究记录 ;2.2.1质量管理与改进方案的制定与实施;2.2.2执行医疗质量和医疗安全的核心制度;2.2.3医疗质量的重点（关键环节、重点部门和重要岗位）管理;2.2.4加强全员质量和安全教育，医务人员三基达标率;2.2.5通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量 ;医疗质量管理与持续改进 ——医疗技术管理;2.3.1评审内容 ： ①依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度 ②有新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价机制 ③有风险预警机制和损害处置预案 评审方法 ： 查看相关文件和技术档案 ;2.3.2评审内容 ： ①有开展新技术、新业务的专业技术人员 ②有相应的设备与设施 ③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度 评审方法 ： ①查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求 ②查看设备配置和设施情况 ③查阅相关资料 ;2.3.3评审内容 ： ①有评价指标和定期评价记录 ②针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措施 评审方法 ： 查看1项新技术开展的工作记录 ; 2.3.4评审内容 ： 新技术、新业务建立档案率达100% 评审方法 ： 查看技术档案 ;2.3.5评审内容 ： ①开展医疗技术符合伦理道德规范 ②开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制度 评审方法 ： ①查看技术档案和医学伦理委员会或质量安全管理委员会的审查记录 ②查看受试者或代理人的签署的知情同意书 ;2.3.6评审内容 ： 不得开展未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术 ①有开展新技术的批准文件 ②有证明新技术安全性和有效性的资料 评审方法 ：查看技术档案 ;　　　;　　　;　　　　　;2.4.1非手术科室质量管理与持续改进;2.4.1.1住院患者均有适宜的诊疗计划（10份出院病历） ; ;　　;　　;2.4.1.2（查10份出院病历）;2.4.1.3根据诊疗常规合理评价诊断、治疗质量和患者安全相关内容（查15份在架病历）： ①临床检查和治疗适宜（检验、影像检查、抗菌药物使用、治疗方案等） ②有进行特殊检查和治疗的临床指征，有知情同意文书 ③以检查结果和诊断为依据确定诊疗计划,或进行变更与调整诊疗计划 ④有对检查诊断结果的分析意见 ; ;2.4.2手术科室质量管理与持续改进; ;　　;　　;2.4.2.2（查10份出院病历）;2.4.2.3手术分级管理;2.4.24　严格执行大中型手术术前讨论制度 （10份平诊出院病历）;2.4.2.5围手术期管理措施到位 　　　　（查10份运行病历）;2.4.2.6麻醉安全管理 （10份病历）;2.4.2.7;2.4.2.8加强运行病历的监控与管理 ; ;2.4.3门诊工作质量管理与持续改进（内外）;2.4.3.1; ;2.4.4急诊质量管理与持续改进（内外）;2.4.4.1;　　; 检查方法; ;2.4.4.4急诊