第八章 肺栓塞【内科学课件】.pptVIP

第八章肺血栓栓塞症 名词与定义 肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞症占90%。  肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism PTE) 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 肺梗死 (pulmonary infarction,PI)  肺栓塞发生后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 （一）原发性危险因素 约有半数患者有可识别的遗传性高凝状态，至少有12种基因参与，400余种类型的基因损害，是一多基因病，高凝状态可以持续终生。 遗传性易患因素 抗凝血酶缺乏 因子Leiden突变 先天性异常纤维蛋白原血症 蛋白C缺乏 血栓调节蛋白异常 纤溶酶原缺乏 高半胱氨酸血症 纤溶酶原不良血症 抗心脂抗体综合征 蛋白S缺乏 纤溶酶原激活物抑制剂过量 XII因子缺乏 前凝血酶20210A突变 （二）继发性危险因素 1、高龄：60岁以上可高达20%，以50-60岁年龄段最多见。 2、血栓性静脉炎、静脉曲张 在我国是PTE 的主要原因。V/Q扫描及肺动脉造影显示，51%-71% 的DVT可能合并PTE，静脉血栓的好发部位是深静脉如腓静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉丛等。 3、 心肺脑血管疾病： 肺心病、充血性心衰、急性心梗、脑卒中 4、 创伤、手术：肺栓塞并发于外科/外伤者约占43%，尤骨折、脊髓损伤、外科手术后。 5、 肿瘤：可能与凝血机制异常有关。可见于胰腺癌（35%）、肺癌（20%）、泌尿道癌（19%）、结肠癌（19%）、胃癌（16%）、乳腺癌（15%）并肺栓塞，其它未见增多。 6、制动过度：如下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺疾病、健康人乘飞机、火车、卧床。 7、妊娠和口服避孕药： 妊娠血栓栓塞病的发生率较同龄多5倍，多见于头3月和围产期，确切机制不清。口服避孕药较不服者PTE发生率高4-7倍。 8、其它：吸烟、肥胖、脱水、代谢病（糖尿病）、抗磷脂抗体综合症、肾病综合症、静脉内插管等。 临床表现 症状 1.不明原因的呼吸困难、气促 2.胸痛 包括胸膜性胸痛、心绞痛样胸痛。 3.晕厥 4.烦躁不安、惊恐、频死感 5.咯血 6.咳嗽 7.心悸 典型三联征：胸痛、呼吸困难、咯血 不足1/3 体 征 1.呼吸系统体征： 呼吸急促 ，发绀，肺部啰音，合并胸腔积液、肺不张有相应体征。 2.循环系统体征：心动过速、血压变化、颈静脉充盈或异常搏动、P2A2、三尖瓣区杂音等。 血压下降低于90/60mmHg或较基础下降40mmHg，持续15分以上，除外其他原因所致，即可诊断为大面积肺栓塞。 3.其他：发热 　 DVT的表现：可表现为行走后患肢易肿胀、疼痛，可有压痛，皮肤色素沉着、浅静脉扩张，尤应注意有无患肢不对称性肿胀，若双下肢周径相差1cm以上有意义。 注意：有DVT不一定有症状，疑诊PTE者尤应注意有无DVT。 诊断程序 疑诊 确诊 求因 1、血气分析：常表现为PaO2下降，PaCO2降低， P(A-a)DO2增大。部分患者可以正常。 2、D-二聚体：是交联纤维蛋白特异的降解产物，诊断PTE的敏感性很高，但特异性不强， 故其意义是500ug/L提示无急性PTE，具有排除诊断价值（检测 方法：ELISA） 3、心电图：都是非特异性的，非确诊性的。 4、X线胸片 区域性肺血管纹理变细稀疏或消失，肺野透亮度增加。 肺组织继发性改变：肺野局部浸润影，典型者呈尖端指向肺门的楔形影和膈肌上的楔形影（Hampton驼峰征），少到中量以及胸腔渗液，一侧膈肌抬高。 肺动脉高压或右心扩大征：右下肺动脉增宽，肺动脉段突出，右室扩大等。 诊断－2 确 诊 对疑诊病例需进一步安排确诊检查项目 包括： 1.放射性核素肺显像（肺通气/灌注扫描） 2.CTPA 3.MRPA 4.肺动脉造影 肺通气/灌注显像： 通气正常、灌注缺损：高度可能肺栓塞 无通气、无灌注： 肺实质疾病可能，不 能诊断肺栓塞，肺梗