重症EV71病毒感染一些证据和思考.ppt

重症EV71病毒感染一些证据和思考 复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平 2011共识EV71临床分期 第一期：手足口出疹期 --不需特别治疗，随访 第二期：神经系统受累期 －重症，住院、密切观察 第三期：心肺功能衰竭前期 -危重（交感-副交感失衡） 第四期：心肺功能衰竭期-低血压/心脏，呼吸衰竭 第五期：恢复期 如何阻断向“心肺功能衰竭”发展是降低HFMD病死率关键 观点1： 交感-循环关系贯穿了整个过程。死亡 不是由于NPE（除未及时处理），而是循 环衰竭-难治性心源性休克 颅脑损伤/颅内出血的临床病例 颅脑损伤动物建立的NPE模型 EV71感染导致的NPE 心血管变化由于高血压、高心率存在而被忽视 重症患儿发生“心肺功能衰竭”时首先表现为心率和血压反复下降，继而出现心跳停止（并不是首先出现低氧血症） “心肺功能衰竭”是临床判断 肾上腺素等治疗并无疗效 “心肺功能衰竭”关键问题是心血管系统失代偿而非NPE？ 台湾迟景上教授：EV71感染后“心脏功能”研究，NPE病例心搏指数和射血分数明显下降，提出“心功能衰竭”是病理生理关键问题 国内刘晓超声研究结果得到相同结论 王红英通过斑点追踪技术研究左心功能发现存在明显局部及整体收缩功能减低 “心肺功能衰竭”关键问题是心血管系统失代偿而非NPE？ 颅内外伤、蛛网膜下腔出血、脑干损伤大量临床研究（合并存在NPE/无NPE） 证实存在心血管功能损害 “神经源性心脏损害” 、“脑-心综合征” Heart Failure and Pulmonary Edema Produced By Certain Neurological Stimuli，Circulation 1952, 5:759-765 “心肺功能衰竭”关键问题是心血管系统失代偿而非NPE？ 颅脑损伤合并/无合并NPE动物模型 急性心功能损害/后负荷性心力衰竭 国内陆华等， 30分钟~24小时内心血管功能指标发生变化，不同程度的心功能损害，且心功能受损程度与NPE程度密切相关，急性左心功能损害与NPE存在相关性 认为：心脏前、后负荷剧增是导致急性心功能受损的主要原因，提出后负荷性心力衰竭 综合上述观点，可能的假说是： 中枢神经系统损伤，交感神经系统亢进，心血管变化是贯穿整个过程的根本问题 “心肺功能衰竭”实际上是“难治性心源性休克”或“后负荷性心力衰竭” NPE只是伴发结果，“冲击理论”、“充血性心衰”、“渗透理论” 但是： 超声心脏指数下降在后负荷增加的状态下并不能真实反映左心功能（高动力高阻力）-低动力高阻力 可能需要采用漂浮导管、PICCO技术、NICOM等进行有创研究 从交感神经亢进，血管?受体、心脏?1受体等激动或迷走神经相对受抑制 过高心率可缩短舒张器而减少心脏供血 外周血管收缩而加重左心负荷 肺血管收缩而产生肺动脉高压 导致心脏功能强烈持久代偿 动物实验的心肌酶谱研究、EV71感染的危重症病例心肌酶学和病理解剖等，均未能证实严重的心肌炎症、破坏 难以解释突然发生心率、血压反复下降并难以复苏的现象，且即使使用肾上腺素替代也往往难以逆转 1）强烈的交感神经亢进，导致左右心后负荷持续增加，导致后负荷性心功能不全（左右心，收缩和舒张功能） 周凯，秦玉明，曹黎明等。高压负荷性心衰幼鼠病理生理及卡维地洛的干预。南京大学学报（自然科学版）。2006；26（11）：1032-1034. 陆华，惠国桢，周建宏等。犬重型脑损伤后神经源性肺水肿的实验研究。中国微循环。2002,6（4）：2001-2004 2）强烈持久交感神经亢进，?1受体下调，受体亲和力下降或受体后信号通路受损，致使儿茶酚胺不能通过受体发挥作用， 或?3受体表达增加， ?受体间平衡改变激活，NOS途径降低心肌收缩力，产生负性肌力作用，导致心功能恶化，这时即使补充肾上腺素也无法发挥作用 定义为“儿茶酚胺抵抗” 3）脓毒症：感染或可疑感染+SIRS 感染或可疑感染 条件成立 SIRS 2条/4条 似乎条件成立 炎症介质 旁分泌/自分泌？ 内分泌 争议： SIRS的四条与交感兴奋有关 脓毒症轻微 解决交感亢进和（难治性）心源性休克是关键 重症EV71病理生理 全脑、脑干、延髓等损伤：呼吸中枢、脑疝 颅内高压、脑干损伤：交感－付交感失调 交感亢进--循环亢进、神经源性心脏损害（1200倍） ---神经源性肺水肿 后负荷性交感衰竭？/儿茶酚胺抵抗？----难治性心源性休克 Destruction of the medial, ventral, and caudal medulla may lead to sympathetic ov