2013北京麻醉年会病例讨论-骨头置换术中严重低血压、呼吸停止1例.pdfx.pdf

人工股骨头置换术毕严重 低血压、呼吸停止1例 空军总医院麻醉科 杨改生 一般资料 （一）  患者，男，83岁，身高175cm，体重约65kg ID 302153  现病史：11天前突感右侧肢体无力，右髋着地摔倒，右 髋剧烈疼痛，同时出现言语不能，就诊于我院急诊，入 急诊留观。  既往史： ① 高血压30年、不规律口服尼群地平，维持在 160~170/100~105mmHg左右； ② 腔隙性脑梗塞史15年； ③ 10年前可疑主动脉夹层住院（超声提示但CT及增强CT均未确 诊）； ④ 颈椎病50年；结核病史10年。 ⑤ 1年前在我院行白内障超声乳化人工晶体植入术； ⑥ 否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎等病史，否认外伤史，否认药 物及食物过敏史，否认输血史。  个人史：无特殊。  家族史：否认家族遗传病史及其它特殊病史。 一般资料（二）  急诊体格检查：体温37℃，HR 113次/分，BP 170/105 mmHg。嘴角向右歪斜，伸舌右偏。右侧肌力1级，心肺检查无异 常。右下肢外旋畸形。  ECG：窦性心律、T Ⅱ Ⅲ avF低平、HR 105次/min 、P-R间期 0.15s、Q-T间期0.34s。印象：窦性心律，大致正常心电图，T 波改变  胸片检查：心肺膈未见异常  超声检查：左肾囊肿，脂肪肝。心脏超声和下肢血管超声未做  头颅CT （2013.1.19发病当天）：双侧基底节区多发腔隙性脑梗 塞； （2013.1.28）：两侧基底节区、放射冠区及半卵圆中心 多发 腔隙性脑梗塞（部分为陈旧性）  X线片示：右股骨颈骨折  实验室检查： 1、血常规WBC G/L、RBCT/L、Hbg/L 、PLAG/L 2、凝血检查：纤维蛋白原。5.81g/L，其余均在正常范围 一般资料 （三） 临床诊断： 1 右股骨颈骨折（头下型，GardenⅣ） 2 多发性腔隙性脑梗塞 3 高血压 4 心肌缺血 5 颈动脉、双下肢动脉硬化 6 胆囊结石 7 左肾结石 8 左肾囊肿 9 前列腺增生 急诊科治疗经过  抗凝、降压、扩血管等综合治疗后脑梗塞症状很快好转 ，语言基本流畅、右侧肢体肌力恢复至Ⅴ级。  在医疗科主持下进行全院会诊（2013.1.30）： 1 神经内科：① 腔隙性脑梗塞恢复期；② 无绝对手术禁忌症；③ 继 续抗凝治疗 2 骨科：①急性脑梗导致股骨颈骨折，如果手术围手术期脑梗再发可 能性极高，范围可能进一步扩大；②静脉血栓、脂肪栓塞及脑梗本 身就是股骨头置换术的常见并发症。③综合以上因素考虑患者手术 风险极大，建议保守治疗。 3 麻醉科：①无麻醉绝对禁忌，但术中脑梗塞、肺栓塞的可能性极高 ，麻醉宜选择对全身影响小的麻醉方法，术中力求循环稳定。  家属意见：强烈要求手术  医疗科：鉴于神经内科、麻醉科和家属的强烈要求，患 者从急诊转入骨科积极进行术前准备，限期进行右侧人 工股骨头置换。 术前准备和手术、麻醉方案  术前准备： ① 继续低分子肝素抗凝治疗 ② 心脏超声： ③ 下肢血管超声：双下肢血流正常，未发现明显血栓形成  实施手术名称：右侧人工股骨头置换术  拟实施麻醉方式：右侧骶丛阻滞+右坐骨神经阻 滞  术前麻醉谈话、签字：详细分析并交代围术期可 能出现的一些严重的、可能危及患者生命安全的 意外情况 麻醉谈话和签字 • 麻醉选择：首选神经阻滞，效果欠佳或失 败时复合全身麻醉 • 围术期最大的风险及其预期后果 ①术中、术后再次发生脑梗塞的可能性极大 ，并且预后会更差并难以预测 ② 围术期并发肺栓塞的可能性极大，大面积 肺栓塞极易诱发呼吸、心跳骤停 • 神经阻滞或/和全身麻醉相关的其它意外和 特殊情况