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职业病危害评价前期调查资料清单 目 录 一、企业基本情况 二、生产制度与劳动定员情况 三、原辅材料情况 四、公用工程情况 五、生产工艺流程情况 六、主要生产设备情况 七、职业病防护设施的设置及运行情况 八、职业病防护用品的配制制度情况 九、辅助用室设置情况 十、职业健康管理机构的设置情况 十一、职业卫生监护情况 十二、职业健康管理制度情况 十三、应急救援及应急设施情况 十四、作业现场职业危害警示标识设置情况 一、企业的基本情况调查 企业名称 投产时间 投资额 法人代表 公司性质 占地面积 企业地址 职工人数 主要产品1 年产量 主要产品2 年产量 主要产品3 年产量 主要产品4 年产量 副产品1 年产量 副产品2 年产量 副产品3 年产量 生产运行情况 二、生产制度与劳动定员情况调查 车间 工序 班组 人数 备注：此表不够可加页。 劳动 定员 正式工人数 男 女 班制/时间 车间数量 三、原辅材料情况调查 原辅材料名称 添加 工序 年用量 （吨） 形 态 （气体、液体、 粉末、固体） 场所储存量（吨）/ 贮存方式（袋、罐、散） 添加方式（人工、 自动） 四、公用工程情况调查 项目 年用量 来源 设备情况 供水 供电 供气 供热 三废处理 五、生产工艺流程情况调查 包括主要生产工艺流程图，设备布置平面图，辅助生产装置及“三同时”情况。 六、主要生产设备情况调查 项目 序号 设备名称 数量 单位 使用地点 职业病危害因素 七、职业病防护设施的设置及运行情况调查 主要职业病危害防护设备清单（可续页） 车间/作业区 岗位及相邻岗位 设备名称 数量 职业病危害因素 八、职业病防护用品的配制制度情况调查 岗位 个人防护用品名称 劳保鞋 防尘口罩 耳塞 手套 安全帽 九、辅助用室设置情况调查 辅助卫生设施 面积（m2） 位置 使用范围 使用人数 备注 卫生间及 盥洗池 食堂 浴 室及 存衣间 女工卫生用室 十、职业健康管理机构的设置情况调查 （收集职业卫生组织机构结构图） 调查内容 调查结果 职业卫生管理机构名称 职业卫生 隶属管理部门 专（兼）职 管理人员数 职业健康监护档案 未建立 建立，内容： 劳动者职业史、既往史和职业危害接触史； 有记载 无记载 作业场所职业危害因素监测 有记载 无记载 职业健康检查结果及处理情况； 有记载