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模板制作工程验收批质量验收记录 质验表（桥）— 1 建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 项目经理 分部（子分部）工程名称 执行标准 CJJ 2—2008 验收部位 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 主控项目 1 模板、支架和拱架制作应符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻措施。 一般项目 项目 允许偏差（mm） 实测偏差（mm） 应检 点数 合格 点数 合格率 （%） 1 木模板 模板的长度和宽度 ±5 不刨光模板相邻两板表面高低差 3 刨光模板和相邻两板表面高低差 1 平板模板表面最大的局部不平（刨光模板） 3 平板模板表面最大的局部不平（不刨光模板） 5 榫槽嵌接紧密度 2 2 钢模板 模板的长度和宽度 0 -1 肋高 ±5 面板端偏斜 0.5 连接配件（螺栓、卡子等的孔眼位置） 孔中心板面的间距 ±0.3 板端孔中心与板端的间距 0 -0.5 沿板长宽方向的孔 ±0.6 板面局部不平 1.0 板面和板侧挠度 ±1.0 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 南通市建设工程质量监督站监制 模板、支架和拱架安装工程验收批质量验收记录（一） 质验表（桥）—2.1 建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 项目经理 分部（子分部）工程名称 执行标准 CJJ 2—2008 验收部位 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 主控项目 1 模板、支架和拱架安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻措施。 一 般 项 目 1 固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得遗漏，且应安装牢固。 项目 允许偏差（mm） 实测偏差（mm） 应检 点数 合格 点数 合格率 （%） 2 相邻两板表面高低差 清水模板、钢模板 2 混水模板 4 3 表面 平整度 清水模板、钢模板 3 混水模板 5 4 垂直度 墙、柱 H/1000，且不大于6 墩、台 H/500，且不大于20 塔柱 H/3000，且不大于30 5 模内 尺寸 基础 ±10 墩、台 +5、-8 梁、板、墙、柱、桩、拱 +3、-6 6 轴线 偏位 基础 15 墩、台、墙 10 梁、柱、拱、塔柱 8 悬浇各梁段 8 横隔梁 5 7 支承面高程 +2、-5 8 悬浇各梁段底面高程 +10、0 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 南通市建设工程质量监督站监制 模板、支架和拱架安装工程验收批质量验收记录（二） 质验表（桥）—2.2 建设单位： 监