水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理.docVIP

第一章 水、电解质、酸碱失衡病人的护理 第一节 概 述 人体内环境是维系细胞和各器官生理功能的基本保证，内环境的稳定主要由体液、电解质和渗透压所决定。体内水和电解质的动态平衡若因疾病、手术和创伤等因素而遭到破坏，将导致水和电解质代谢紊乱，表现为容量、浓度和成分的失调。容量失调系指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多；浓度失调系指由于细胞外液量的减少或增加，导致渗透压发生变化，如低钠或高钠血症；成分失调系指与细胞外液中的离子成分改变并导致相关的病理变化，如低钾或高钾血症、酸中毒、碱中毒等。若代谢失衡的程度超越人体的代偿能力，便可影响疾病的转归。因此，掌握水、电解质和酸碱平衡的基本理论及失衡时的临床表现，对提高临床监护和诊治水平十分重要。 一、体液组成与分布 人体内液体总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液约占体重的60%；女性因脂肪组织较多，体液约占50%；婴幼儿可高达70%～80%。随着年龄的增长和脂肪组织的增多，体液量逐渐下降，14岁以后少年的体液量占体重的比例和成年人基本相似。 体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。细胞内液大部分位于骨骼肌内，成年男性因肌肉量较大，细胞内液可达体重40%；而女性细胞内液约占体重的35%。细胞外液主要由血浆和组织间液两部分组成。组织间液通过与血浆或细胞内液的物质交换达到平衡；其基本成分与血浆相同，但不含红细胞和仅含少量蛋白质。男、女性细胞外液均占体重的20%，其中血浆量约占体重的5%,组织间液量占体重的15%。 体液分布除以细胞内液和细胞外液区分外，还可以三个间隙的分布表示。第一间隙容纳细胞内液，是细胞进行物质代谢的场所；第二间隙容纳细胞外液的主体成分，即组织间液和血浆，该部分属于功能性细胞外液，具有快速平衡水、电解质的作用；第三间隙系指存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜炎和前房水等，仅占体重的1%～2%,属非功能性细胞外液；虽有其各自功能，但对体液平衡的调节作用极小且慢。 体液的主要成分是水和电解质。细胞外液中的主要阳离子为Na+，主要阴离子为Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子为K+和Mg2+,主要阴离子为HPO42-和蛋白质。细胞内、外液的渗透压相似，正常为290～310mmol/L。 二、体液平衡及调节 1、水平衡 人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，人体每日摄入一定量的水，同时也排出相应的水，达到每天出入水量的相对恒定。 正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡：摄入量每天约2400ml，其中饮料约1500ml，固体食物含水约700ml，代谢氧化生水约200ml。排出量与摄入量基本相等，其中通过尿排出1400ml，汗液排出100ml,呼吸道蒸发350ml,皮肤蒸发350ml，粪便200ml,共计2400ml。 2、电解质平衡 正常情况下，随饮食摄入的电解质经消化道吸收，并参与体内代谢。与维持体液电解质平衡相关的主要电解质为Na+和K+。 正常人对钠、钾的日需要量约分别为6～10g和3～4g，过剩的钠和钾主要经尿液（大部分）和汗液（小部分）排出体外，以维持正常血清钠（135～150mmol/L）水平。肾脏“保钠能力”远超过“保钾能力”，若体内钠不足时，尿钠量将明显减少；与之相比，体内钾不足时，肾脏排钾不能随之减少，故易引起缺钾。 3、体液平衡的调节 主要通过神经-内分泌系统和肾进行。体内水分缺乏或丧失时，细胞外液渗透压增高，刺激下丘脑-神经垂体-血管升压素系统，产生口渴感而增加主动饮水，同时增加血管升压素（ADH）的分泌；ADH作用于远曲肾小管和集合管上皮细胞，加强对水分的重吸收、减少尿量的生成，使水分保留于体内而达到降低细胞外液渗透压的效果。体内水分过多时，细胞外液渗透压降低，ADH分泌减少，尿量排出增加以维持渗透压。ADH对体内水分变化反应十分敏感，当血浆渗透压较正常值增减约2%时，其就出现分泌的变化，以维持人体水分的动态平衡。 此外，肾素和醛固酮也参与体液平衡的调节。当细胞外液减少时，尤其循环血容量减少时，肾小球率过滤相应下降，肾素分泌增加；肾素能催化血浆中血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ和Ⅱ，后者刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，促进远曲小管和集合管对Na+的重吸收和K+的排泌，使肾小管对水的重吸收增加、尿量减少，细胞外液即有所增加。循环血量增加和血压回升后，又可反馈抑制肾素的释放，使醛固酮分泌减少，从而减少对Na+的重吸收，并使细胞外液量不再增加，维持内环境稳定。 故体液失衡时，多先通过下丘脑-神经垂体-血管升压素系统恢复和维持体液的正常渗透压，再经肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复和维持血容量。但在血容量锐减时，人体将以牺牲体液渗透压为代价，优先保证和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得