执业医师考试病史采集考题讲义课件.pptVIP

祝好运！ 病史采集 简要病史：男性，21岁，腹痛伴恶 心呕吐8小时。 要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上住院病史，请将如何询问该患者现病史及有关的内容写在答题纸上。 本例患者最可能是急性阑尾炎引起的腹痛 一、根据主诉及相关鉴别问诊 1.起病情况 ⑴有不洁饮食、受寒、咽部刺激等诱因。 ⑵ 是突然发病还是缓慢起病，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别；缓慢起病者要考虑功能性与器质性。 ⑶有无缓解和加重的因素，包括禁食，保温和体位等。 2.腹痛的性质和程度：是阵发性绞痛还是持续性胀痛；是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛。腹痛的持续时间。 3.腹痛的部位：是全腹痛还是局腹痛，什么部位最明显，有无放射痛（牵涉痛），有无转移性腹痛。 4.恶心、呕吐的情况：恶心、呕吐的频率、呕吐物的性质和量，是否喷射性等。 5.有无发热、反酸、眩晕、血尿，腹痛与体位的关系。 6.发病以来的饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。 2.诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？如血尿常规、血尿淀粉酶、腹部平片、钡餐、腹部B超、CT、血糖、肝肾功能等。 （2）治疗和用药情况，疗效如何？是否应用抗生素和解痉治疗，若用过，疗效如何？ （二）相关病史 1.有无药物食物过敏史。 2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史、心血管病病史等。有无腹部手术史。 3.有无烟酒嗜好。 4.有无肿瘤等遗传家族史。 ? 女性，25岁，全身抽搐伴昏迷半小时。 要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上住院病史，请将如何询问该患者现病史及有关的内容写在答题纸上。 最有可能是癫痫全身发作引起的抽搐伴昏迷 1.根据主诉及相关鉴别问诊 （1）抽搐发作前有无诱因（发热后、外界刺激、过劳、情绪激动、精神压力等） 、有无先兆症状（如特殊感觉的出现）。 （2）发作的持续时间、是否孕妇。抽搐是全身性还是局限性，性质是持续强直还是间歇阵挛。肢体抽搐部位和抽动的次数，两侧是否对称。 （3）有无发热、头痛、呕吐、腹泻、有无头昏、目眩、心悸、心慌、胸闷、出汗、呼吸困难、外伤等。有无皮肤粘膜出血、感觉运动障碍、大小便失禁。 （4）发作时刻（清晨、醒时、睡时、饥饿时等）、发作时对环境状态的反应，暗示后可否终止。 （5）发作后的表现（肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛 舌咬伤等）。 （6）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。 3.诊疗经过问诊 （1）患者曾做过的检查，血钙等血生化、脑电图、脑CT、MRI、脑脊液等。 （2）以前用过何种药物治疗，剂量、方法、症状控制情况、疗程，有无不良反应出现、有无中断药物。 4.相关既往及其他病史的问诊 （1）既往史：既往有无类似的发作、有无高热惊厥史、颅脑外伤、脑炎、脑膜炎病史；有无高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺心病、癫痫、肿瘤病史。 （2）药物食物过敏史。 （3）有无长期疫区居住史。职业、饮食习惯、寄生虫史、服药情况及毒物接触史。 （4）有无相关癫痫、高热惊厥的遗传家族史。 ⑸月经史。月经期间和怀孕期间癫痫发作情况。 ?