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糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊治 内分泌科 孙超 DKA概念 糖尿病最常见的急性代谢紊乱 各种诱因作用，胰岛素缺乏及拮抗激素升高 高血糖、高血酮、尿酮症、及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱、同时代谢性酸中毒 诊断线索-临床表现 糖尿病病史、或常规筛查血糖升高 存在各种诱因疾病或状态：急性感染、胃肠疾病、应激状态（外伤、手术、分娩等）、胰岛素突然中断或减量 糖尿病症状加重：烦渴、多尿、疲乏无力 诊断线索-临床表现 消化系统症状：恶心、呕吐、少数腹痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱，易误诊为急腹症 呼吸系统症状：深大呼吸、烂苹果味 脱水及休克：尿量减少、皮肤干燥，严重血容量减少征象，如心率加快、血压下降、四肢厥冷 神经症状和意识障碍：早期头痛、头晕，精神萎靡，进一步嗜睡、烦躁、迟钝，严重昏迷 明确诊断-实验室检查 血糖 血酮体 尿常规 酸碱测定：血气分析、血CO2CP 病情评估 血糖和尿糖：16.7-33.3mmol/L、尿糖2+～4+ 血酮和尿酮：尿酮检查快捷、血酮4.8mmol/L以上 酸碱测定：血气分析pH＜7.35、CO2CP下降10、15mmol/L分度 电解质测定：血钾丢失但因脱水酸中毒浓度可正常或偏低、血钠氯可降低 肾功能： BUN Cr偏高治疗后恢复、持续升高预后不良 血常规：WBC及N升高 病情评估 心电图：寻找诱因如心梗、观察血钾异常对心脏的影响 评估脱水状态：皮肤、尿量、血压、心率等，重度脱水可达体重10% 诱因病情评估：感染病灶、菌培养药敏试验 治疗 一般处理 纠正水、电解质失衡和酸中毒 胰岛素治疗 控制诱因 治疗监测 一般处理 卧床休息 观察生命体征 记出入量 保持呼吸道通畅 纠正水、电解质失衡和酸中毒 纠正脱水-补液 补液种类 一般情况用等渗液：血糖13.9mmol/L以上 生理盐水。血糖13.9mmol/L以下 含糖液体 如5%GS或5%GNS 避免低血糖 合并高渗、高钠考虑用低渗盐水：0.45%氯化钠 纠正水、电解质失衡和酸中毒 补液量和速度 根据脱水程度和心功能：原则先快后慢 一般第1h补1000ml,2-6h补1000-2000ml,第一天4000-5000ml,合并心脏病适当减少。能胃肠道补液者可完成1/3-1/2总量 纠正水、电解质失衡和酸中毒 纠正电解质失衡-补钾 补钾：DKA通常严重失钾，使用胰岛素和纠酸会进一步降低，一般情况开始补液和有尿（40ml/h以上）即静脉补钾 速度：初4h内1g/h,据治疗前血钾水平加减 24h总量3-6g，病情缓解后口服3-4d 肾衰、血钾过高（≥5.5mmol/L）或无尿暂缓补钾 纠正水、电解质失衡和酸中毒 纠正酸碱失衡-补碱 通常情况要保守，当pH＜7.1、CO2CP ＜ 10mmol/L小剂量5%小苏打， 当pH ≥7.2 CO2CP ≥15mmol/L停止或无需补碱 胰岛素治疗 原则：小剂量持续胰岛素静脉输注 速度：0.1u/kg/h或4-6u/h，理想血糖下降每小时3.9-5.6mmol/L，未达到剂量加倍，一般不超过10u/h，血糖下降过快可能导致脑水肿 途径：一般静脉给药，特别脱水严重、末梢循环不良者不应皮下或胰岛素泵治疗。病情缓解、可进食、酮症好转和消失可渐过度皮下注射 胰岛素治疗 成人血钾＜3.3mmol/L暂不使用胰岛素，待补钾超过3.3mmol/L时使用 胰岛素作用要在补液和改善微循环的基础上才能发挥更好的作用 治疗监测-血生化 血糖：1-2h一次，达到目标值？液体种类选择？避免低血糖 酮体： 血离子：注意血钾、CO2CP、BUN、Cr 治疗监测-体征 脱水：补液量足够？尿量120mm/h以上适合的 心功能：补液过快、过量？预防心衰 脑水肿：血糖下降过快、补碱过量 DKA治疗 积极补液 适中补钾 保守补碱 持续胰岛素 密切监测血生化和体征 及时调整治疗 达到病情平稳及时好转 * * *