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老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验 北京协和医院心内科 严晓伟阿斯匹林 ？抗血小板治疗是可以贯穿动脉硬化的全过程 从30岁开始一、二级预防性治疗年龄与抗血小板治疗ISIS-2研究，17178例AMI后患者。Lancet 11:349,1988 联合抗栓治疗－老年患者获益更大PRISM-PLUSPCI后斑块撕裂是血小板激活的基础血小板活化肾上腺素胶原蛋白凝血酶ADP噻氯匹定阿司匹林血小板GPIIb/IIIa受体血小板膜GPIIb/IIIa受体抑制剂纤维蛋白原试验 人群n时间RRCURE ACS without STEMI 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9)PCI-CURE PCI+CURE 2658 9m 0.7(0.5-0.97)CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97)COMMIT Acute MI 45852 up to 4w 0.91(0.86-0.97)0. 51利于双重抗血小板利于单一抗血小板阿司匹林+氯吡格雷使ACS,PCI患者获益增加CURE研究非ST段抬高 ACS12,562 例阿司匹林75-325 mg qd+ 安慰剂 (n=6,303)阿司匹林+氯吡格雷300 mg load, 75 mg qd(n=6,259)随访3-12 月(平均 9 月)Yusuf S et al NEJM 2001;16:494-502CP999547-2CURE研究:心血管死亡/MI/卒中的发生率 1年Placebo (n=6,259)Clopidogrel (n=6,303)心血管死亡/MI/卒中发生率%P=0.00003研究登记后天数CP999731-3阿司匹林+安慰剂 (n=6,303)氯吡格雷 (n=6,259)CURE研究RR 0.80P=0.00005RR 0.77P0.001RR 0.92P=NS事件发生率(%)RR 0.85P=NSRR 0.96P=NS卒中非心血管死亡心血管死亡/MI/卒中心血管死亡MICP995058-6氯吡格雷负荷量与安全性1001PCI患者，氯吡格雷600mg负荷量患者平均年龄64.8±9.6岁TIMI严重出血发生率 PCI组1.2% 非PCI组 0.5%给药时间≥或≤2小时对30天事件无影响 Hochholzer W. Circulation 2005,111:2560-2564三联抗血小板治疗Kastrati A对2159例冠心病PCI患者进行研究基础治疗：ASA 325-500mg, 氯吡格雷600mg随机分组接受阿昔单抗(n=1079)或安慰剂(n=1080)阿昔单抗(n=1079)安慰剂(n=1080)P年龄65.4±10.466.1±9.90.05主要终点45（4.17％）43（3.98％）0.82严重出血12（1.11％）8（0.74％）0.37血小板减少症10（9.26％）0（0％）0.002Kastrati A，NEJM, 2004,350:232 - 238三联抗血小板治疗30天的累积主要终点事件发生率：死亡、心肌梗死和靶血管血运重建。Kastrati A，NEJM, 2004,350:232 - 238研究的外延性该研究排除标准：胰岛素依赖性糖尿病具有出血素质者严重、未控制的高血压患者(SBP180)血小板计数低于10万或高于60万/立方毫米血红蛋白低于10g/dlKastrati A，NEJM, 2004,350:232 - 238多种危险因素亚组CHARISMA氯吡格雷＋阿司匹林组（n=3284）阿司匹林组P=0.0465.4P=0.0143.93.8%P=0.08P=0.071.41.20全因死亡率心血管死亡率严重出血率中度出血率CHARISMA亚组分析症状性亚组：加氯吡格雷组事件下降的同时中度出血率显著增高P=0.0468氯吡格雷＋ASA（％）7.9ASA6.964P0.001P=0.391.30终点事件严重出血率中度出血率有症状亚组：入选时即有确诊的心脑血管疾病患者,并符合特定入组条件者，n=12153氯吡格雷加阿司匹林与单用阿司匹林预防动脉粥样硬化事件（CHARISMA）9GUSTO中度或重度出血阿司匹林阿司匹林加氯吡格雷876心血管死亡、MI、卒中543210总体有症状动脉粥样硬化疾病患者多个危险因素患者Bhatt DL, et al, NEJM 2006;354:1706CABG术前抗血小板N=224, 平均年龄67岁Ri