高额补充医疗保险操作实务(下).pptVIP

高额补充医疗保险操作实务 下 高额补充医疗保险业务的风险 政策风险 基本医疗目录的扩大 基本医疗政策的调整 征缴基数调整而封顶线不调整 政府部门可能会提出一些不合理要求 高额补充医疗保险业务的风险 经营风险 数据不完整、定价不准确 承保后管理不善 医疗费用的逐年增长 参保人群年龄结构老龄化 参保人员对医疗设施的利用 高额补充医疗保险业务的风险 认识风险 对风险的认识不足，盲目乐观 重承保，轻管理 重关系，轻协议 追求短期利益，不作长远规划 高额补充医疗保险业务的风险控制 前期: 加强与政府部门沟通，确定合理的承保方案 签署规范的协议文本 后期: 规范业务管理 加强理赔调查 规范协议文本 保险人、投保人、被保险人的定义 保险金额的准确定义 起付线的准确定义 保险责任及给付标准 规范协议文本 保险期间的定义 跨年度住院医疗费用的给付责任 预警制度 预结处理办法 对定点医院约束性条款应清晰、明确 规范协议文本 必须明确的事项 保费标准或方案可根据运行情况调整 封顶线应根据工资总额的调整而调整 明确理赔权力独立，调查权 规范协议文本 必须明确的事项 明确医保部门的义务 系统联网 对医院的监督 明确索赔时效 明确参保人员变更处理办法 规范协议文本 利润返还条款不写入协议 利润核算公式要事先明确 利润核算公司要以保险财务核算办法为准 协议期 在保证方案可根据经营结果调整前题下，可签署2年以上 否则，一年一签 目前理赔中存在的问题 理赔过分依赖社保部门 医疗费用单证审核不严 案卷内单证不齐 通融赔付比例高 对定点医院缺乏有效的管理 没有建立良好的客户回访制度 理赔管理 保持理赔的独立性 我司的理赔质量与医保中心的配合有关 理赔管理 落实预警制度 探访、慰问 指导病人合理就医 对医疗过程进行监控 理赔管理 严格执行查勘制度 严格审核医疗额费用单证 合规性 合理性 单证审核内容 确认被保险人和保险期间； 确认保险事故的证明材料是否充分有效； 是否在定点医疗机构发生的医疗费用； 医疗服务项目是否符合规定； 用药范围是否符合规定； 各项医疗服务项目、用药是否合理； 有无多收费、乱收费的情况。 理赔管理 通融原则 理赔管理 加强对定点医院的有效管理 管理借助政府部门的力量 企业职工医院加强协调与沟通 理赔管理 落实客户回访制度 降低医疗风险，提升服务品牌 总结 随着国家医疗制度改革的推进，对高额补充医疗保险领域的竞争将更加激烈。我们必须充分认识高额补充医疗保险的风险，掌握高额补充医疗保险的运作规律，才能保持在这一领域的优势，促进业务的持续发展。 健康险部 理赔管理