刘嘉茵教授讲义.pptVIP

黄体功能不足的诊断和治疗 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院临床生殖中心 刘嘉茵 概 述 黄体功能不足最早于1949被Jones描述。约5%-10%的育龄期妇女可能有过黄体功能不足的问题，在不孕妇女中其发生率可能达30%-60%。 黄体功能不足所引起的最基本的临床问题是不孕和反复流产。 黄体功能不足是否能够作为一种独立的生殖内分泌疾病存在和定义？现在还没有一种实用和精准的方法来明确诊断。 生殖技术中黄体辅助支持的原理和应用问题。 概 述 卵泡的发育是黄体形成的前体 排卵后卵泡颗粒细胞发生黄素化而变成黄体中的“大黄体细胞”，卵泡膜细胞变成“小黄体细胞”。 非妊娠周期的黄体的寿命是12天左右 正常月经周期中黄体中期分泌的孕酮值低限是8-10ng/ml，每天分泌量约80-100ng/ml。 在IVF促排卵周期中黄体的支持成为常规。 “黄体功能不足”的原因 大多是因为卵泡生长发育不良，颗粒细胞和卵泡膜细胞这些日后要变成黄体细胞的成分较少，继而孕酮分泌量不足。 因为子宫内膜的问题造成孕酮的作用不佳，如子宫内膜上孕酮受体缺乏。一些宫腔内的炎症，如衣原体感染，可能会导致孕酮在子宫内膜上的作用不良。 生理性的黄体功能不足 当少女初潮刚发生时 当妇女快要进入绝经期之前 当产褥期月经刚刚复潮时 当输卵管节育夹使用后 在剧烈运动和精神压力下 当节食和体重的改变时 当生活习惯的改变时 黄体功能不足是根据年龄和生理状态而经常发生波动的一种生理现象。 黄体功能不足的生理机制（1） 孕酮分泌脉冲频率是与LH一致的。 LH脉冲分泌的频率和幅度在黄体期LH的脉冲频率低而幅度高。这是孕酮对中枢的负反馈对GnRH生成的影响，是由内源性鸦片类活性肽调节的。 卵泡早期LH分泌的频率增加，导致LH峰值的平均水平降低，继而黄体中期的LH活性降低，使得黄体期的孕酮脉冲幅度减低。 如果在GnRH诱导卵泡期LH分泌频率增加，则可以造成黄体功能不足的现象。是IVF周期中黄体功能明显不足的主要原理。 黄体功能不足的生理机制（2） ART周期黄体功能不足的生理机制 取卵术中卵母细胞卵丘复合物颗粒细胞的损失，卵巢大黄体细胞不足 过高的雌激素水平产生的溶黄体作用 GnRH-a降调造成的垂体功能失调，LH分泌频率和幅度的改变，造成孕酮分泌不足 Wuttke等描述了三种类型的黄体不足 下丘脑性黄体功能不足 ，LH分泌低下，基础孕酮值低下。 大黄体细胞缺陷性的黄体功能不足 ，LH分泌正常，与LH脉冲相应的孕酮分泌也增加，但整个黄体期分泌的孕酮基础值 较低。 小细胞缺陷的黄体功能不足，对LH完全不反应。基础孕酮值相对较低为3.1ng/ml，对正常LH脉冲的刺激的反应也较差 。 黄体功能不足的两阶段模式 连续的子宫内膜活检显示，黄体功能不足患者32%显示黄体中期子宫内膜的发育不成熟，其中52%在黄体晚期内膜变得正常，提示黄体中期的孕酮分泌不足可以逐步纠正 。 早期至中期的黄体功能不足可能因大黄体细胞的缺陷所致，随后当这类妇女的小黄体细胞对LH产生反应后，分泌的孕酮可能改善以前的不足。 黄体功能不足？！ 自黄体功能不足作为一种疾病于1949年被描述以来，目前仍然没有找到精确的诊断标准，它因干扰着床导致的不孕和反复流产的致病机理仍然没有在临床上得到证实。 黄体功能的诊断 基础体温（BBT）测定， 黄体期单次或多次血孕酮水平测定 子宫内膜活检的病理学 唾液游离孕酮值测定 血浆子宫内膜蛋白测定 B超测量排卵前卵泡直径、子宫内膜厚度测量 血清泌乳素水平 黄体分泌的松弛素和抑制素测定等。 每种方法都不是真正意义上的精确和实用的金标准，且缺少对照研究的临床资料。 从理论上来说，整个黄体期孕酮分泌的总量才是黄体功能不足的金标准。 黄体功能不足的诊断标准 1.血清孕酮水平：在LH峰值后第5-9天，单次测定孕酮值低于10ng/ml，或三次测定值低于30ng/ml。尿LH测定决定LH峰值的时间。 2.子宫内膜活检：根据Noyes等的标准，在宫底部适当取材，根据下次月经往前推算或LH峰值计算，有2天以上的延迟者。 黄体功能不足治疗的药物选择 孕激素类：黄体酮，地屈孕酮 克罗米芬 HCG 溴隐停 雌激素（雌二醇等） 黄体功能不足的药物选择 黄体酮 在基础体温升高的第3天，或尿LH峰值的第4天 开始使用 阴道或肛门用黄体酮栓剂25mg，每天2次。 阴道胶冻（Crinone8% 90mg，每天1次。 12.5-25mg黄体酮油剂每天肌肉注射。 口服的微粒化孕酮制剂100mg，每天3次。或地屈孕酮10mg bid 或tid。如果和食物一起口服，吸收的效果会更好。 如果妊娠