《中方县康福大药房核发《药品经营许可证》申报资料》.doc

编号：（中方）名私字《2011》第28号 中方县康福大药房 核发《药品经营许可证》 申 报 资 料 2011年 5 月 9 日 材 料 目 录 1、验收申请书； 2、《药品经营许可证申请审批表》(见表格下载)； 3、工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件； 4、营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；如使用的房屋无门牌号的，应提供详细地址； 5、药学技术人员花名册（包括姓名、性别、学历、专业、职称、职务）；药学技术人员身份证、学历证、职称证或上岗证、不兼职说明或者离职证明、聘书的复印件； 6、经营地址的地理位置图、平面图（注明面积距离等）； 7、企业质量管理文件(包括制度、职责、程序)目录； 8、企业养护、仓储设施、设备目录； 9、开办药品零售连锁企业加盟店提交加盟协议书（复印件） 10、企业所提交申报材料真实性的自我保证声明。 关于验收中方县康福大药房的申请 报告 怀化市食品药品监督管理局： 中方县康福大药房经贵局批准同意筹建，筹建期间我企业严格按照《湖南省药品零售企业验收标准（修订）》，现已筹建完工，请贵局来我企业验收指导。 特此报告！ 申请人：黄费友 法定代表人：黄费友 2011年5月9日 怀化市药品经营许可证申请审批表 申请人（单位）中方县康福大药房 提交人 黄费友 联系电话 2910510 提交日期 2011 年 5 月 9 日 申请企业类型 连锁门店 □； 连锁加盟店 □； 单体店 □ 申请企业辖区 县以上 □； 县以下 □ 接收日期 2011 年 5 月 3 日 接收单位 怀化市 食品药品监督管理局 怀化市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 ? 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专??技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 ? 企 业 基 本 情 况 企业名称?中方县康福大药房注册地址?中方县牌楼镇冯家湾村农贸市场仓库地址中方县牌楼镇冯家湾村农贸市场经营类别处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□经营范围中药材□ 中成药□ 中药饮片□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□?经营方式?零售法定代表人?黄费友职务经理 技术职称?/联系电话?2910510企业负责人?黄费友职务经理?技术职称/联系电话?2910510质量负责人?龙宗美职务药师?技术职称中药师联系电话?2910353审 方 员龙宗美职务药师技术职称中药师联系电话2910353质量管理部门 负责人龙宗美从事药品质量管理工作年限20技术职称中医师联系电话2910353联系人?黄费友电话2910510?邮政编码?人员情况职工 总数从事质量管理验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师药师 中药师西药师从业药师药士其它2211场所 设施 设备 情况经营面积40 （m2）仓库面积10（m2）办公用房面积（m2）计算机药品管理系统：美萍医药销售管理软件设备 设施仓储设施：货架 温湿度计 验收养护设施：货架. 防潮. 防鼠.衡器等设备。  现 场 验 收 记 录 检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目? 食品药品监督管理局组长：?机构与人员?? 食品药品监督管理局组员：设施与设备?? 食品药品监督管理局组员： 制度与管理?检查情况及结论? ? ? ? 现场检查，该企业符合《湖南省零售企业验收标准（修订）》的规定，验收合格，请领导审批。 ? ?? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查组长签字：