《无公害豌豆无公害农产品产地认定申请书》.doc

PAGE  PAGE 12 附表1 材料编号： 即墨市无公害农产品 产地认定申请书 申请人（盖章）: 青岛鲁河花生专业合作社 法人代表:(签字、盖章) 所在镇（街道办事处、开发区）： 店集镇 申请日期: 年 月 日 保证申请材料真实性和执行无公害农产品 标准及规范的声明 1、本单位申请无公害农产品产地认定所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。 2、本单位在生产 无公害豌豆 过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安??要求。 3、接受各级农业主管部门对本单位无公害生产基地和农产品的监督检查。 法人代表：（签字） 申请人：（盖章） 日期： 表一 申请人基本情况 申请人全称青岛鲁河花生专业合作社法人代表于忠善单位性质社会团体注册商标鲁河牌申请人类型□自产自销型 □公司+农户型 □混合型 □其他联系人万国红联系电话手 机传真E-mail通讯地址即墨市店集镇万家瓦子埠村邮政编码266214职工人数24管理人员数4技术人员数4经营范围种植营销无公害豌豆等农产品固定资产（万元）3年总利润（万元）40年总销售量(吨)120年总销售额（万元）50年总出口量(吨)年总出口额（万元）主要销售区域青岛市区产地基本情况产地名称 店集镇 镇（街道办事处、经济开发区）万瓦无公害豌豆生产基地 产地规模 （亩）520产地所在 具体地址店集镇万瓦村北部、西部生产管 理形式□分村组生产，统一管理村组个数□分户生产，统一管理户 数□集中生产管理□其它产地执行标准 编号及名称NY/T 5208-2004 无公害食品 豌豆生产技术规程填表人： 年 月 日 表二 申报基地产品情况 产品名称商品名称生产规模 (亩)生产周期包装规格年产量(吨)年销售量(吨)产品执行标准 编号及名称豌豆豌豆5202009年9月下旬-2010年6月上旬散装120120NY/T5208-200无公害食品 豌豆生产技术规程填表人： 年 月 日 表三 最近生产周期种植产品农药使用情况 施药 作物农药通用名称登记证号农药剂型防治对象使用 剂量一个生产周期使用次数末次施药到收获的间隔天数豌豆吡虫啉 P可湿性粉剂蚜虫30-40克/亩115     填表人： 年 月 日 表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况 施肥作物肥料通用名称登记证号总施肥量一个生产周期使用次数豌豆N、P、K复合肥鲁农肥（2003）淮字0057-0250㎏/亩1豌豆土杂肥自制1000㎏/亩1 填表人： 年 月 日 即墨市无公害农产品 产地认定报告 基地名称产品名称生产规模 (亩）年产量（吨）万瓦无公害豌豆生产基地豌豆520120 申 请 人 全 称：青岛鲁河花生专业合作社联 系 人：万国红联 系 电 话： 表1 镇、市级工作机构推荐意见 镇 级 工 作 机 构 推 荐 意 见 负责人（签字）： （加盖镇级工作机构印章） 年 月 日市 级 工 作 机 构 审 核 意 见 负责人（签字）：