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高血压治疗合理决策 2009`ESC/ESH《高血压指南》修订  补充: 新观点(2007-2009) 强调总体心血管危险因素评估 强调血压达标, 降压是硬道理 血压达标, 强调联合治疗 —— 指南工作组主席Prof. G. Mancia 一. 总体心血管危险评估 高血压危险因素/靶器官损害/相关疾病 12导ECG诊断标准： Sokolow-lyon38mm(Rv5+Sv1) Cornell2440mm?ms: 男性(RavL+SV3)×QRS时间 女性(RavL+SV3+8)×QRS时间 超声心动图: 左心室肥厚 LVM(g)=1.04[(IVS+LVID+PW)3 – LVID3] –13.6 LVMI=LVM/BSA 肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程 (140-年龄)×体重(kg) Ccr(ml/min)= × 0.85(女) 0.814 × Cr(μmol/L) 肾小球滤过率：MDRD公式 GFR(ml/min/1.73m2)=186 ×Cr(mg/dl) – 1.154 × 年龄 -0.203 × (0.742女性) 蛋白尿定义: ADA和NKF ? 点收集法 24h收集法 定时收集法 (mg/g肌酐) (mg/24h) (?g/min) ? 正常蛋白尿 30 30 20 微量白蛋白尿 30~300 30~300 20~200 大量蛋白尿 300 300 200 指南中高血压危险分层的新变化 代谢综合征引入危险分层 强调亚临床靶器官损害的重要性 肾损害指标: 反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式; 计算肾小球滤过率MDRD公式能更精确估计肾功能 尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标 向心性左室肥大是预示心血管危险的心脏结构参数 有靶器官损害, 因多脏器损害预后更差 高度/极高度危(新列出) BP≥180/110mmHg SBP160mmHg及DBP70mmHg 糖尿病 代谢综合征 ≥3个心血管危险因素 ≥1个亚临床靶器官损害 左心室肥大: 心电图(兼劳损)或超声心动图(向心性) 超声检测颈动脉壁增厚或斑块 动脉硬化 血肌酐中度升高 肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或尿蛋白 确诊的心血管疾病和肾脏疾病 二. 强调血压达标 降压是硬道理 降压治疗目标值(ESH / ESC, WHO-ISH, JNC7) 中青年高血压 正常血压130/85mmHg 理想血压120/80mmHg 老年人高血压 至少140/90mmHg 糖尿病合并高血压 130/80mmHg 合并肾病 尿蛋白1g/24h 125/75mmHg 降压本身的益处 09` ESC指南—强适应证 09`ESC指南----亚临床靶器官损害 美国心脏病学会2009`科学年会 2009-11-18公布ALLHAT 10年研究结果 氨氯地平/赖诺普利/氯噻酮 全因死亡、心血管死亡: 无差异 冠心病发病率: 无差异 致死性卒中: 无差异 住院致死性心衰: 头5年氯噻酮优于其它2组 10年间氯噻酮优于氨氯地平, 优势无扩大 利尿剂虽可使血糖↑; 但心血管事件未增加 糖尿病用利尿剂后, 心血管事件更减少 何时开始降压药物治疗 三. 血压达标 强调联合治疗 关于联合用药 2009`指南修订: 明确强调联合治疗 血压明显升高: SBP高出20mmHg DBP高出10mmHg 多个危险因素并存的高危患者 存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者 降压药联合方案 积极推荐: 优化联合治疗 新指南强调: 联合治疗, 使血压