冠心病的超声诊断（《超声诊断学》课件）.pptVIP

第二十章 冠状动脉粥样硬化性心肌病 冉海涛 2009-03 ECG及其负荷试验对于（coronary heart disease, CAD ）的诊断虽有参考价值，但存在假阴性和假阳性，不能作为确诊冠心病的依据。 冠状动脉造影为金标准(golden standard)，但属创伤性检查，价格昂贵且复杂。 超声因无创、简便、可重复而具有重要的参考价值，尤其对心肌梗死及其并发症的诊断，有突出的优点，对于重症病人可施行床旁检查，经食道超声心动图（TEE）及血管内超声，对冠状动脉及其分支的病变观察更为直观、可靠。 第一节：冠状动脉解剖 右冠状动脉： 左冠状动脉：左前降支、左旋支 第二节：冠状动脉循环的生理和病理生理 （一） 正常冠状动脉血流 coronary blood flow, CBF 250ml/min；5%；75%-80%；4-5倍 （二） 冠状动脉血流储备 coronary flow reserve, CFR （三） 冠状动脉狭窄与侧支循环 第三节：室壁节段与冠脉供血关系 （一） 室壁节段划分方法 1989年，American Society of Echocardiography（ASE）推荐了一种16段左室划分法:  （二） 室壁节段与冠脉供血关系 1、50%来自左前降支及其分支：前壁、侧壁、前间隔（室间隔前上2/3）、心尖部 2、30%来自左旋支：侧壁、后壁、下壁 3、20%来自右冠状动脉：后壁、下壁、后间隔（室间隔后下1/3） 4、左室前乳头肌由左前降支供血，后乳头肌通常由左旋支和右冠状动脉双重供血。 第四节：冠脉狭窄与心肌缺血 冠脉面积狭窄85%时，冠脉血流量相对稳定，狭窄程度进一步增加，CBF急剧下降 CBF减少30%：血流动力学指标发生改变CBF减少40%：出现RWMACBF减少50%：心电图异常CBF减少70%：泵功能异常 冠脉狭窄程度与CBF减少不成线性相关 冠脉直径狭窄与面积狭窄的关系： 第五节：心肌缺血或心肌梗死与室壁运动 （一） 正常室壁运动：心内膜运动幅度≥5mm，室壁收缩期增厚率≥25% （二） 室壁节段性运动异常（regional wall motion abnormality RWMA）：运动减弱、运动消失、运动反常、运动增强 检出RWMA是心肌缺血或是心肌梗死的特征性改变。  第六节 RWMA检测与分析 1、 目测法： 2、 半定量分析方法：室壁运动记分（wall motion score index, WMSI） 室壁运动记分（wall motion score index, WMSI） WMSI=各室壁记分总和/参与记分的室壁节段数。WMSI越高，缺血越严重，并发症越多。 正常节段百分数=室壁运动正常节段数/总心肌节段数 室壁节段性运动异常的程度与梗死厚度有关：透壁性梗死均出现运动消失或矛盾运动，而非透壁性梗死一般无明显的RWMA，凡是室壁增厚率正常存在时则可排除透壁性梗死。 室壁运动异常的部位、范围与冠状动脉造影对照基本一致 心电图定位心肌梗死与室壁运动异常 第七节 对AMI的诊断及鉴别诊断 胸痛病人未发现RWMA，则几乎可除外胸痛是继发于心肌缺血，对诊断和鉴别诊断有重要价值。 夹层动脉瘤破裂：无RWMA，可见撕脱的内膜回声。 急性心包炎：RWMA是超声最主要的鉴别点，ECG、心肌酶谱对这两者可明确鉴别。 肺动脉栓塞：可见右心明显增大，空间隔向左室侧膨出，肺动脉增宽，肺动脉高压。罕见RWMA。 第八节 对AMI并发症的诊断 心脏破裂：心脏破裂常是AMI的致命性并发症，其发生率为1%-3%，多发生于AMI的前3天，常由于心包填塞而导致突然死亡。超声对心脏破裂的诊断依据是AMI变性区域连续性中断、可发现导致心包填塞的少-中量的心包积液，同时注意结合临床 梗死性室间隔缺损：如AMI后胸骨左缘突然出现响亮、粗糙的收缩期杂音伴有震颤，则提示室间隔穿孔的可能。超声可直接观察到空间隔缺损的直接征象与间接征象。 乳头肌断裂：AMI后二尖瓣关闭不全发生的机理有： A、左室和二尖瓣环的扩张； B、乳头肌功能不全； C、乳头肌断裂。 左室附壁血栓形成：有20%-60%的AMI患者可发生附壁血栓。 室壁瘤：发生率约占AMI的22% 1、局部室壁变薄，向外膨出，收缩期更明显 2、膨出部分室壁多呈矛盾运动 3、膨出部分与心室腔交通口大，与瘤腔内径相似 4、室壁瘤内可出现异常彩色多普勒血流信号 假性室壁瘤： 1、室壁与心包之间有一无回声腔 2、回声腔与心室腔之间有一狭窄小孔 3、瘤内常见附壁血栓