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痤疮的治疗 南京医科大学一附院 江苏省人民医院皮肤科 骆 丹 寻常痤疮的发病机制 皮脂腺功能亢进 毛囊皮脂腺导管角化过度 微生物的异常生长 宿主的炎症反应 事实上目前我们对痤疮发病的确切机制并不十分清楚 痤疮的发病机制 Cunliffc分三级 轻度痤疮－闭合性和开放性粉刺为主 中度——炎性丘疹和脓疱为主 重度——结节及炎症性囊肿为主 痤疮的治疗 系统治疗（抗生素疗法、性激素疗法、维甲酸疗法） 局部治疗 其它治疗 系统治疗： 中、重度的痤疮 轻度痤疮： 有形成瘢痕趋势 心理负担承重 有可能形成明显的色素沉着 求职困难 常联合应用外用药物 疗程：通常为数月或数年（维持治疗） 必须对患者强调疗程？ 抗生素：6-12月-间歇使用？ 性激素：1-6年？ 维甲酸：4月？ 抗生素治疗的现状 应用最多，但疗效常常令人失望 目前缺乏剂量-疗效的研究 那种药物作为第一线药物具有经验性和习惯性 抗生素治疗机制 抗菌，减少P.acne数量 抗炎作用 减少炎症性细胞因子释放 调节补体激活途径，减少白细胞趋化 减少超氧基团产量 目前医师在选择抗生素时的依据： 出版/发表的文献中提到的有效药物 治疗原则 处方习惯 事实上医师在治疗过程中不太考虑耐药问题 治疗方案和耐药问题 大多数国家里，均超过100种治疗选择（单独应用或联合用药） 那些方案能引起耐药、那些不引起？那些是有效的？ 治疗具有很大的经验性和习惯性 耐药的情况现今更明显 (有否考虑糠粃孢子菌？) 系统用药的问题 组织中药物浓度会超过敏感菌的MIC，但难以超过耐药菌的MIC 系统用药后皮肤菌量开始会迅速减少，但不久会迅速恢复：产生耐药 由于痤疮的疗程长，耐药很容易发生 几乎所有的抗生素都能发生耐药，其发 生耐药依次为红霉素、氯洁霉素、四环素、强力霉素、磺胺药，美满霉素及氧氟沙星较少耐药 耐药菌的意义 尽管P.acne不是最重要的机会菌也极少引起感染，但在炎症性痤疮中的确具有重要的意义，因为与临床相符合。 P.acne能在皮肤表面繁殖吗？ P.acne是毛囊中的永久寄生菌还是临时寄生菌？ P.acne在毛囊中的出现意味着什么？感染还是共生？ 那些人可能会携带有耐药P.acne 长程连续的抗菌治疗者 治疗反应差者 复发患者 依从性差的患者 既往在门诊有过长期治疗病史者 不太可能携带耐药P.acne 未经任何治疗的患者 治疗反应良好的患者 既往使用非抗菌治疗的患者 性激素作用机制 精确机制不明 减少血浆睾酮和脱氢异雄酮的产量 减少皮脂腺细胞中双氢睾酮的转换 皮脂分泌抑制与CPA存在剂量关系 性激素治疗 雌性激素+醋酸环丙孕酮（达因) 雌性激素+氯地孕酮（belara) 安替舒通（非性激素） 外用治疗通常无效 维甲酸（Isotretinone) 严重的痤疮 常规治疗无效的中度痤疮 明显的瘢痕形成而且病情进展（无论痤疮轻重） 明显的心理压力（无论痤疮轻重） 几种变异的痤疮： 爆发性痤疮、面部脓皮病、G－细菌性毛囊炎 剂量与疗程 0.5-1.0mg/kg 严重痤疮、年轻男性、躯干部痤疮剂量偏大 开始剂量可从小开始，以后逐渐加大 疗程4-6月，累积剂量：120mg/kg. 治疗反应差的原因 巨大粉刺（维甲酸治疗后）：减量/停药、激素、外科 严重的结节：加用激素（0.5-1.0mg/kg) 吸收减少：既无疗效也无副反应，加大剂量（超过1mg/kg) 维甲酸治疗后复发病例 足疗程的治疗后约有30-40%可能复发 可以使用外用疗法或口服抗生素 也可以重复维甲酸治疗 维甲酸停药后获得长时间治愈原因不明 其它系统性治疗 在维甲酸诞生之前，曾有很多种系统治疗药物 氯苯吩嗪：现很少应用 DDS：无效或微效 皮质激素：在炎症明显时联合用药（不超过4周） 非甾体抗炎药物：常和抗生素连用，现很少应用 抗忧郁药物： 局部用药时的情况 理论上局部用药只对用药部位产生影响不会诱发系统耐药，但没有治疗的部位是否会受到影响？ 局部用药其药物浓度可覆盖和超过耐药菌MIC, 因此对敏感菌和耐药菌均产生作用，故耐药的可能性会小一些。 用于治疗痤疮时药物的浓度较普通软膏要高。 不能将炎症性痤疮简单的认为是一种感染。 目前常用的外用药物 过氧化苯甲酰 红霉素 维甲酸 磷酸氯洁霉素 壬二酸 AHA 醋酸锌 丹参酮 烟酰胺 安替舒通 性激素 皮质激素 四环素 灭滴灵 氯霉素 硫制剂 水杨酸 局部治疗在痤疮中的意义 治疗轻度痤疮的首选方案 中度痤疮的基础治疗 复发时的首选治疗方案 在维持治疗和预防复发中具有重要作用 理想的痤疮外用治疗药物 高效能透入毛囊皮脂腺内 局部不被代谢 最少进入真皮被机体吸收 高效能地作用痤疮发病的四个因素 最少的局部副作用 最好的病人依从性 如何选择外用药 根据痤疮发病的四大环节 痤疮的类型：炎症型、非炎症型或混合型 痤疮