病例分析——胃食管反流病_执业医师实践技能强化精讲课程讲义.docVIP

第三章　病例分析——胃食管反流病 ? 　　概念　　胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和／或食管炎，包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。 　　临床表现　　GERD的典型症状为烧心，反流。　　1.反流症状：反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。　　2.反流物刺激食管引起的症状：主要有烧心、吞咽困难、胸痛。烧心为GERD的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。吞咽困难多为间歇性发生。反流物刺激引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。　　3.食管以外的刺激症状：包括无季节性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。　　4.并发症： ①食管狭窄；②Barrett食管；③上消化道出血　　实验室和辅助检查　　1.内镜检查+活检：诊断GERD的一线方法。但是NERD一般无特异性的变化或者仅有极轻微的变化。 　　2.24小时食管pH监测：确诊酸反流的重要手段，pH＜4的百分时间对诊断病理性反流最具价值。但阴性结果不能除外GERD的诊断。　　3.食管测压: 诊断食管动力异常的重要手段。食管下段静息压如＜6mmHg易致反流。　　4.食管滴酸试验: 主要用于确定症状是否与酸敏感有关。　　5.质子泵抑制剂试验性治疗: 治疗有效则可诊断GERD。　　诊断　　（1）有典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。无内镜下食管炎，24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。　　（2）不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24h食管pH、PPI试验性治疗结果进行综合分析。　　鉴别诊断　　1.贲门失弛缓症：临床表现为间歇性吞咽困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛，病程长。食管吞钡可见“鸟嘴征”。食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。　　2.食管癌：多表现为进行性吞咽困难，胸痛，反流，呕吐，一般病程较短，X线钡餐检查，食管镜+活检可明确。　　3.食管瘢痕狭窄：有吞食腐蚀剂病史，多以吞咽困难为主要表现，钡餐显示食管不规则线状狭窄，管壁僵硬，粘膜消失。内镜检查可明确。　　4.其他疾病：如食管裂孔疝、食管静脉曲张、冠心病、纵隔肿瘤等，结合病史、临床表现、辅助检查不难鉴别。　　进一步检查　　消化内镜检查、24小时食管PH／胆汁监测、食管下段测压、食管吞钡检查、胸部增强CT检查、食管脱落细胞检查等。　　治疗原则　　一、一般治疗　　1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；　　2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；　　二、药物治疗　　1.抑酸治疗　　2.促动力药　　3.胃黏膜保护药　　4.维持药物治疗 　　三、内镜治疗 　　四、外科手术治疗 　　五、并发症的治疗　　◆题例　　病例摘要：患者，女性，42岁，反酸、胃部灼热感1月。餐后明显。主要有胸骨后不　　适感。胃镜提示：食管下段红色条样糜烂带，最长径小于5mm，不融合。　　分析步骤：　　1.诊断及诊断依据　　　　初步诊断：反流性食管炎　　诊断依据是：　　患者中年女性，慢性病程，有典型胃灼热感、反流症状；餐后明显。内镜检查可及食管黏膜糜烂，但无肿瘤证据。　　2.鉴别诊断　　（1）贲门失弛缓症：可有反酸，烧灼感，但常有间歇性吞咽困难，食管吞钡可见“鸟嘴征”，食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。　　（2）食管癌：多表现为进行性吞咽困难伴胸痛，反流等，内镜检查可发现占位性病变，病理检查可证实。　　（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表现，但钡餐可显示胃疝入胸腔，结合胃镜大多可明确。　　3.进一步检查　　　可行消化道造影，食管测压，PPI实验性治疗，如有进一步提示可查胸部CT等进一步除外其他疾病。　　4.治疗原则　　一、一般治疗　　1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；　　2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；　　二、药物治疗　　1.抑酸治疗　　2.促动力药　　3.胃黏膜保护药　　4.维持药物治疗