病例分析——胃炎_执业医师实践技能强化精讲课程讲义.docVIP

第三章　病例分析——胃　炎 ?　　胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，一般涉及上皮损伤、黏膜炎症和上皮细胞再生。一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。 急性胃炎 　　急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。临床上急性发病，可有明显上腹部症状。内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂、浅表溃疡等一过性急性病变。病变组织学特征为胃黏膜固有层见到以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。　　病因 　　主要有急性应激、化学性损伤（如药物、酒精、胆汁、胰液）和急性感染等。　　临床表现　　多数患者症状不明显，或被原发病掩盖。有症状者主要表现为上腹痛、饱胀不适、恶心、呕吐和食欲不振等。急性应激或NSAIDS所致的急性糜烂出血性胃炎患者，可以突然呕血和/或黑便为首发症状。急性感染所致者可伴有腹泻，上腹部压痛为常见体征，有时上腹胀气明显。 　　诊断依据 　　确诊则有赖于急诊胃镜检查。一般应在出血后24～48小时内进行。胃镜表现为以多灶性糜烂、浅表溃疡和出血灶为特征的急性胃黏膜病变，黏膜活检组织学改变为急性炎症。 　　鉴别诊断　　1.急性胆囊炎：常在进油脂食后急性起病，出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，疼痛常放射至右肩或右背部，并出现恶心、呕吐，严重时会有畏寒和发热。查体可见右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性，并常在右上腹触到肿大而又有触痛的胆囊。B超可提示诊断。 　　2.急性胰腺炎：多有暴饮暴食或饮酒史，发病急，主要表现在上腹剧烈腹痛，并可向腰背部放射，腹痛为持续性并有阵发性加剧，伴有恶心、呕吐，但呕吐后腹痛不缓解。严重时可有发热等症状，查体压痛位于上腹部。血、尿淀粉酶明显升高，CT可提示胰腺病变。　　3.急性阑尾炎：急性起病，典型表现为转移性右下腹痛。其他症状包括恶心、呕吐、里急后重以及畏寒、发热等感染中毒症状。查体右下腹固定压痛。实验室检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例增高。　　进一步检查　　一般应在出血后24～48小时内进行胃镜检查。　　治疗原则　　1.去除病因，对有原发病而疑有急性胃黏膜病损者，应预防性应用H2受体拮抗剂或PPI。　　2.细菌感染引起者应用抗生素。　　3.对症解痉、镇痛治疗。　　4.一旦发生大出血应迅速采取综合措施抢救。 慢性胃炎 　　 　　慢性胃炎主要是由H.Pylori感染引起的胃黏膜慢性炎症，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主。　　分类　　慢性胃炎的分类方法很多，新悉尼系统（1996年）将慢性胃炎分成非萎缩性、萎缩性和特殊类型三大类。 　　病因 　　（一）H.Pylori感染　　（二）自身免疫机制与遗传因素　　（三）其他，如十二指肠反流，胃黏膜损伤因子等。　　病理　　可见H.Pylori，炎症，萎缩，化生，异型增生等。　　临床表现　　大部分患者可无症状。有症状者表现为非特异性消化不良，如上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，无明显节律性。此外可有食欲不振、暖气、反酸、恶心等症状。胃黏膜有糜烂者可有上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。体征多不明显，可有上腹轻压痛。　　诊断依据　　确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺丝杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎者应检测相关自身抗体及血清胃泌素等。 　　鉴别诊断　　慢性胃炎临床症状无特异性，应与消化性溃疡、早期胃癌以及肝胆胰等疾病相鉴别。消化性溃疡、早期胃癌可通过胃镜或X线胃造影诊断。肝胆胰等疾病可通过超声、CT等检查协助诊断。　　进一步检查　　1.胃镜及活组织检查 　　2.幽门螺杆菌检测。　　3.胃液分析 浅表性胃炎多正常；萎缩性胃炎多降低。　　4.血清胃泌素 　　5.自身抗体 自身免疫性胃炎，血清PCA可阳性。伴恶性贫血患者IFA常为阳性。　　治疗原则　　1.消除或削弱攻击因子　　1）根除H.Pylori。　　2）抑酸或抗酸治疗。　　3）促动力剂可减少胆汁反流，米索前列醇、PPI可减轻NSAIDS对胃黏膜的损害。　　2.增强胃黏膜防御：胶体铋，铝碳酸制剂，硫糖铝等。　　3.促动力剂：多潘立酮、西沙必利，莫沙必利等。　　4.其他：维生素B12,中药等。　　【例题】　　病例摘要：　　男性，35岁。上腹痛、呕吐1天。　　患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热、反酸、烧心。未服药。既往体健。无药物过敏史。　　查体：T 36.8℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。 　　实验室检