康复科常见病的临床思维.pdfVIP

颈椎病 一、主观评估 1、首先进行过渡性交谈，缓解患者情绪，使患者能够更好的表达自己的病情 2、一般项目：包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、通讯住址、电话 号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史（既往史和现病史）病史 陈述者及其可靠性。 3、主诉【治疗师的询问方式要由浅入深】 ：主要症状、伴随症状、部位、性质、 程度、持续时间，缓解和加重因素， 4 、你现在最想解决的问题是什么？ 5、生活习惯和家庭生活方面 1）平时生活中有什么习惯爱好没？ 2 ）现在还从事有什么业余职业吗？或者必须要做的工作？ 3 ）现在的病情最严重的你觉得是什么？有影响到你的日常生活吗？ 4 ）由于病情的存在，你心里感觉怎么样？情绪如何？ 5 ）之前有做过相关的康复治疗吗？疗效如何？ 客观问诊： 1、 近期有没有拍过 CT、X 光片？ 二、客观评估 1、疼痛评定（部位、性质、程度、与运动的关系） VAS评定 2、感觉评定（针刺觉，轻触觉） 2、肌力评定：对易受累及的肌肉如冈上肌，肩胛提肌进行肌力评定，并与健侧 对比； 3、肌张力评定（视诊、触诊）触诊查棘突是否偏歪，关节突有无隆起，横突是 否对称，生理曲度是否变直、局部有无压痛点、条索，活动有无摩擦音 4 、颈椎活动度评定 5、姿势评定（视诊）是否有斜颈、 6、特殊试验：前屈旋颈试验、压顶试验、臂丛牵拉试验、旋颈试验等 7、反射：—般包括肱二头肌反射、肱三头肌反射肱桡肌反射等。常用的病理反 射检查有霍夫曼征、掌颏反射、巴彬斯基征等。 8、ADL 三、治疗方案 1、短期目标：缓解疼痛、增加关节活动度 2、长期目标：增强肌力、维持颈椎稳定性 降低肌张力：蜡疗、功能性电刺激、中频、磁疗、针灸、推拿 增大关节活动，改善关节紊乱：关节松动术、牵引 神经生理疗法：麦肯击疗法、 PNF 四、健康教育 1、保持正确姿势 2、防止受寒 3、选择合适的枕头 4 、医疗体操 下背痛 一、主观评估 1. 一般情况：患者姓名、性别、年龄、职业、家庭住址。 2. 主诉：现在的主要问题。 3. 症状/ 功能障碍（疼痛、腰部屈伸活动受限、下肢感觉功能状态、精神情志状 态、日常生活能力）： 1 疼痛的部位、性质、程度、深度以及持续时间。 2 疼痛的加重因素、缓解因素、与运动姿势的关系以及 24h 内的变化，如：患 者在做什么活动或维持什么姿势时疼痛会加重或缓解， 24h 内症状是否缓解、 加重或者其他改变。 3 是否存在活动受限，活动受限的部位、程度，以及活动受限对日常生活的影 响程度。 4 身体其他部位有无症状（比如上下肢的不适） ，以及具体的症状表现。 5 患病以来的工作生活状态、精神状态以及睡眠饮食情况。 4. 现病史：患者现在的主要症状，目前的治疗状态，影像学检查结果。 5. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、服药史。 6. 社会史：工作经历，婚姻状态，家庭状态。 7 特殊情况 二、客观评估 1. 视诊 从背面看两侧耳垂、肩峰、肩胛下角是否等高，两侧髂后上棘是否在处在一水 平线，看背部肌肉两侧的丰隆程度是否相同； 让患者弯腰，看脊柱两边肌肉运动的情况； 侧面看外耳道、肩峰和髂前上棘是否在同一条直线上； 下肢肌肉的丰隆程度； 看患者的步态，是否有减痛步态； 2.ROM检查 躯干的前屈、后伸、侧屈、旋转 3. 肌力、肌耐力评估 躯干屈肌、伸肌肌力、肌耐力评定 4. 反射检查 膝反射、踝反射、跟腱反射 5. 特殊检查 直腿抬高试验 屈颈实验 股神经牵拉试验 6. 触诊 用食指、中指接触背部沿脊柱走形，看是否有脊柱侧弯、椎体旋转 压痛点的检查 脊柱两侧肌肉张力 7. 感觉评定 疼痛评定： VAS、NRS评分法 感觉障碍：针刺觉、轻触觉、温度觉的检查 三、治疗方案 急性下背痛患者疼痛较剧烈时，可指导患者短时间卧床休息，一般以二到三天 为宜。不主张长期卧床。 2. 急性期时可建议佩戴腰围，佩戴时间一般不超过一个月，腰围不应该长期使 用。 3. 注射疗法 : 局部痛点封闭，经皮阻滞疗法。 4. 疼痛剧烈时可使用药物治疗。 5. 运动疗法 : 使用腰椎