产科椎管内麻醉神经并发症认识和思考.ppt

◎腰骶段脊髓血供病理生理特点:缺血性损伤! ○为脊髓血供系统的远端(多为终末性动脉):易受血供减少的影响！ ○易受硬膜外腔内压力改变的影响:血管破裂出血、注药压力增高 ○易受缩血管药即肾上腺素的影响-TNS、CES可能与Ad剂量相关! ☆实验研究:Ad-缺血性损伤+加重局麻药的神经毒性+佐剂的毒性作用! ●有关脊髓或脊神经缺血性损害的反思： ★产科椎管内麻醉“Ad使用”:少用!慎用!禁用? ★大出血、过长产程等低血容量时:应重视有效循环血量和BP维持! 第二十八页，共60页。 ◎妊妇腰骶段脊髓血供病理特点:腰骶段脊髓缺血损伤! ○腰段硬膜外动静脉畸形:妊娠时表现为大量扩张的小静脉-出血! ○妊娠子宫:压迫腰A+髂外侧A→节段性A血流?→低位脊髓供血障碍! ☆研究显示:低位脊髓供血障碍见于巨大胎儿、初产妇、产程延长 ○剖宫产多为急诊:待产的消耗+低血容量+出血→加重缺血损伤 ★低段脊髓缺血:可能是产妇神经损伤“不明原因”的原因之一! ★尚待阐明:妊娠后期脊髓血供适应性改变?对缩血管药反应特征? 第二十九页，共60页。 ◆麻醉药相关:局麻药神经毒性? ★SA6例:☆L3~4穿刺顺利、效果满意;3例0.75%布比卡因 ☆4例第2~3d:会阴部感觉障碍及下肢运动麻痹--- ☆1例:6h后腰背剧痛,向下肢放散;1例:横断性脊髓损害表现--- ★CEA4例:☆L2~3或L3~4-1例穿刺异感、3例置管有异感或胀痛 ☆4例第2~3d开始:双侧或单侧下肢感觉和运动障碍--- ★麻醉操作和影像学检查:无严重脊神经损害明确证据! ★不明原因:如何解释? 第三十页，共60页。 ●局麻药神经毒性损伤:现在无争论! ◎实验依据： ○局麻药均有潜在的脊神经毒:剂量依赖性引起生长圆椎和轴索变性 ○利多、布比、罗哌和丁卡因:浓度越高,脊神经暴露时间越长,毒性越强 ○机械损伤并添加Ad:可能是局麻药毒性损害的基础并增加风险性 ○局麻药、氟哌定和曲马多等:其中的防腐剂或佐剂可导致神经损害 第三十一页，共60页。 ◎可能机制:共同机制? ○直接毒作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白→神经鞘变性和功能异常 ○细胞内钙离子浓度增加:且升高的程度与局麻药的神经毒相一致 ○神经局部缺血和血-神经屏障破坏:认为是缺血缺氧性损伤 ○神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递 ◎共识:○个体间存在敏感性差异:损伤程度存在差异! ○临床:局部感觉迟钝→TNS、CES→延迟性骶神经障碍 、截瘫 第三十二页，共60页。 ●ASA有关局麻药神经毒性损害的反思： ◎最低有效剂量和浓度:慎用0.75%Bupi;增加Fen25μg或Sufen5μg! ◎尽量选用Bupi和Ropi:少用Lido ◎有神经损伤可能性者:避免长时间持续给予局麻药-PCEA? ★思考:妊娠期间局麻药的神经毒性作用有何特异性? 第三十三页，共60页。 ◆产妇因素:麻醉前该重视! ◆原有或潜在神经疾患:诱发或加重 ●椎间盘突出 ◎病因及诱因的启示:退行性改变、损伤、妊娠、遗传因素 ◎临床表现:妊娠期间出现腰痛及肢体疼痛不适:多认为妊娠正常现象 ◎特殊性:妊娠期间为避免影响胎儿一般未诊断和排除诊断! 第三十四页，共60页。 ★Hebl等回顾了15年间Mayo门诊 ☆937例产妇患有椎管狭窄或腰椎间盘疾病:接受椎管内麻醉 ☆1.1%~2%患者:出现新增神经缺陷或既往已存神经缺陷加重 ☆产妇:远高于以前整体人群中所报道的发病率! ★术前压迫性神经根疾病:是术后神经损伤的危险因素! ★关注腰椎间盘突出加重:麻醉前评估与告知! 第三十五页，共60页。 ●耻骨联合分离症 ◎病因的启示:孕妇、产期妇女;损伤 ◎临床:轻者-单腿站立、翻身时疼痛;重者-下肢难以负重,翻身困难--- ◎机制:妊娠内分泌改变→耻骨联合周围韧带松弛→压迫坐骨神经 ◎多见:巨大胎儿及产程延长时外力作用 第三十六页，共60页。 ●腰椎管狭窄 ★病例:☆术前:久站腰痛、下肢麻木-位置性跛行等,挺腹试验阳性! ☆麻醉前:CSEA前双下肢无力-8h待产累了? ☆术后:L3以下深浅感觉和腱反射消失、肌力0级 ☆CT:第3d诊断-腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤 ◎机制:○截石位+腰部过伸待产→黄韧带突入椎管→马尾长时间挤压 ○注入局麻药协同加重了上述损伤! 第三十七页，共60页。 ●有关腰椎