人为因素 案例.ppt

* 第二十八页，共78页。 * 第二十九页，共78页。 原因分析 2月11日航后，维修人员依据AMM 32-33-05，更换前起落架上位锁组件（规定需要起落架收放测试），12日凌晨1点左右完成起落架收放测试，在飞机开始放下过程中，安排了指挥员与监控员并明确了分工，开始时三个顶点能均匀缓慢下降，但在飞机放下过程中主起与前起操作人员配合不同步，使三个千斤顶下降过程中落下速度不一致。 * 第三十页，共78页。 当主起机轮已经接地，主起镜面还剩约12厘米左右时，前起监控人员发现前起千斤顶不下落，立即报告指挥员，指挥员立刻要求停止三个点的放下操作。但此时机身已经开始倾斜，工作人员试图靠人力稳定飞机，随后飞机突然晃动，前机身千斤顶离开支撑点，从支撑点（顶点）右侧顶穿机身蒙皮，导致前机身底部蒙皮受损。 * 第三十一页，共78页。 2007-01国航飞机起落架意外收起事件分析 * 第三十二页，共78页。 存在问题 维修环境和设施比较差，工作现场照明条件不足，在灯光不足情况下（远离机坪灯光），公司也未摆放照明设备。 千斤顶操作人员、指挥员、监控员相互沟通和协调不够，千斤顶操作人员配合不同步，没有使千斤顶按同等速率下降。 指挥员与监控员工作责任心不够，前起监控人员发现前起千斤顶不下落时没有立即报告指挥员，其他人员也没有及时发现机身开始倾斜。 * 第三十三页，共78页。 2007-3-30:B-2973航前牵引过程中，发现机身下部防撞灯及灯罩缺失 前一天航后检查未发现。详见B-2973下防撞灯缺失调查报告.doc 事件四：防撞灯丢失未发现 * 第三十四页，共78页。 2007-3-26短停B-5216执行MF851福州-吉隆坡航班，机组反映驾驶舱氧气测试时P5板上氧气压力表指示从1500PSI下降到100PSI，排故发现机组氧气瓶关断阀门开度偏小，重新将该阀门打开到规定位置 。（3月5日该飞机航后检查发现机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶，检查无渗漏，压力为1880PSI）。详见调查报告氧气瓶低压.doc 事件五：氧气瓶低压 * 第三十五页，共78页。 2007-4-23，B-2662飞机执行MF8221航班，在长沙短停时，机务人员在飞机中部龙骨梁处发现1只白色线手套。 当天中午在晋江排故时曾检查右主轮舱的后襟翼位置电门，使用过手套。详见调查报告手套丢失.doc 事件六：外来物 * 第三十六页，共78页。 2006-4-4航后，在B-5028排故后归还工具时，工具房保管员说少了一个转接头。当晚航线处组织人员在曾工作过的区域重新复查，没有找到，在确认工具没有遗留在飞机上后放行飞机。 2006-5-6，短停完成B-5146主轮更换后，将轮轴千斤顶从机坪拉回航线值班室的途中，插在千斤顶的手摇泵固定销位置的一把黑柄的十字解刀（换轮工具箱中）丢失，随即沿途查找未找到，丢失的工具仅使用在地面设备上，确认不在飞机上。 2006-6-14，完成B-2862飞机起落架舱门收上逻辑不正常排故后，未将顶升飞机工具中的铅锤恢复到C检飞机上，而是放入小车作动筒的箱子中退到航材暂存间，次日C检飞机要使用铅锤时，到航材暂存间寻找，发现铅锤丢失，至今未找到。 外来物类似事件 * 第三十七页，共78页。 外来物类似事件(其它公司案例) 上航案例(油滤遗失) 杭州萧山机场过站将对讲机遗留在飞机轮舱内. * 第三十八页，共78页。 事件七: B-2868飞机损伤 8月19日晚21:55，B-2868飞机在厦门快速过站，机务人员发现飞机有震动，检查发现后登机门靠的客梯车与飞机相碰，后机身蒙皮损伤（机身站位:BS1695，S-17L，最大直径1英寸），修理材料及工时费用合计1150美元，飞机停场维修。 * 第三十九页，共78页。 事件七: B-2868飞机损伤 * 第四十页，共78页。 事件七: B-2868飞机损伤 * 第四十一页，共78页。 事件七: B-2868飞机损伤 * 第四十二页，共78页。 事件七: B-2868飞机损伤 B-2868受客梯车撞击损伤，被迫停场维修，根据《事故差错标准》MF/7203-2“业务工作事故、差错标准”第5.1.1.21条“造成航空器被迫停场维修”（《民用航空器维修 管理规范》MH/T 3010.3-2006“第3部分：民用航空器维修事故与差错”第8条 “机动车辆刮碰航空器，造成航空器损伤”）的标准，该事件属于维修严重差错。 * 第四十三页，共78页。 事件七: B-2868飞机损伤 事件调查： 8月19日晚20：30左右，MCC通知：B-2868飞机21：45落地，靠2#桥，执行快速过站运行程序，后登机门要靠客梯车，保障保洁队上飞机做卫生。 特种车队司机21：20到廊桥准备客梯车（民航B-3231），检查车辆正常。 飞机21：