慢性腰痛康复的临床路径教学提纲.ppt

健身球练习 合并外层肌肉紧张型 【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降，运动肌群代偿性紧张。常见于性格比较坚强的人群，往往在腰部受伤后仍坚持工作，在此情况下，腰背部的运动肌群（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最长肌等）被迫过度工作，最终形成了错误的工作模式。此类患者面对双重问题，多裂肌的功能下降使腰椎的稳定性下降，与此同时，持续紧张的骶棘肌又对腰椎造成了持续不断的过度压力。 病人慢性疼痛，休息缓解不明显，但也有部分人群卧床能减轻。多数患者主诉疼痛的区域位于骶棘肌的走形区域，部分患者主诉疼痛为游走性（因在不同时间，骶棘肌的过度紧张与劳损可交替发生在不同的肌束）。触诊发现骶棘肌肌肉张力明显增高，可伴随有腘绳肌、髂腰肌的过度紧张及肌肉的短缩 采取以俯卧位训练为主的悬吊运动训练。指导患者进行腹肌训练，通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑制原理，屈肌群紧张时，伸肌群自动放松），动作为屈髋屈膝姿势下完成的仰卧起坐。同时进行各种牵伸训练，如被动牵伸髂腰肌、腘绳肌、骶棘肌等。可口服肌肉松弛剂妙纳，如有效，可连续口服6个月。多进行温热治疗。对患者进行健康教育（腰背学校），指导其每天小步快走半小时，时速6kg/h 梨状肌紧张综合征型 传统理论认为梨状肌综合征与外伤等导致梨状肌挛缩有关，我们认为发病原因可能如下：腰椎的稳定肌群（多裂肌和）功能下降，导致行走中腰椎伸展动能不足，在髋关节伸展位梨状肌代偿性紧张提供外旋动能加以补偿，长期过度工作诱发局部肌肉出现痉挛，当患者坐骨神经解剖变异由梨状肌之间穿行时被持续痉挛的梨状肌卡压可导致坐骨神经痛。单纯的按摩、理疗可缓解紧张的梨状肌，但不能根治 使用悬吊运动伸展性训练一次见效，多数五次可基本痊愈。劳累后可复发 大部分患者腰痛或曾腰痛，少数患者从未感到腰痛。一侧的髋关节疼痛、不适或凉麻感。同侧的大腿疼痛或凉麻不适感，少数患者放射至小腿。后伸内旋髋关节可缓解下肢疼痛（此一姿势牵伸梨状肌，使紧张的肌肉松弛，从而减少对坐骨神经的刺激）。直腿抬高试验阴性。CT或MRI检查没有发现明显的腰椎间盘突出，或虽然有明显的腰椎间盘突出，但并不能解释患者的症状，典型的情况有两种：突出较严重但为中央型突出，未压迫患侧的神经根；椎间盘突出，但突出偏向于疼痛下肢侧的对侧，不能解释下肢放射性疼痛的来源 治疗：悬吊运动训练。使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。后伸内旋髋关节可迅速缓解症状。梨状肌表面热敷、按摩有一定作用 关节囊及韧带源性腰痛 【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降、关节囊的陈旧性损伤、韧带劳损。 【临床表现】平时无明显的腰痛，但每年腰扭伤数次，有时仅仅是简单的刷牙、穿袜子等日常生活动作也会腰部扭伤；韧带源性可在完全屈曲位并放松背肌的情况下疼痛加重 【治疗】伸展性训练，悬吊运动训练效果好。使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。对患者进行健康教育（腰背学校），指导其每天小步快走半小时，时速6kg/h。 缓慢起效，疗程2到3个月 椎间盘性腰痛 【病因】与椎间盘的盘内破裂有关。 【临床表现】多见于四十岁以下的患者。晨起腰痛，活动后减轻。久坐或劳累后加重。部分年轻患者屈曲位加重、伸展位减轻。MRI可见单个或多个的腰椎间盘异常信号，以L4/5和L5/S1多见。 【治疗】部分患者可试行伸展性训练。脉冲短波可临时减轻疼痛。久坐或劳累后加重的患者，提示腰椎稳定性下降，进行悬吊运动训练可能有一定帮助。生活指导及减轻工作压力可有效地帮助患者。接受微创治疗（如腰椎间盘射频治疗）后，部分患者的近期疗效较好。 疗效差或中度有效，2到4周见效 植物神经肌肉系统 内层肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制，意识无法直接控制。在外层运动肌开始收缩前和收缩时，神经网络按照自己收集的信息（本体感觉等）制定工作计划，控制和协调内层肌肉为运动服务，意识不能持续的干预这一过程 神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动，当人体站立时，此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各种情况并作出反应。所以卧床48小时（或失重）后内层肌肉（多裂肌）开始萎缩，原因在于神经网络系统活性的下降 神经网络活性下降甚至关闭后，关节稳定性必然下降并带来疼痛（快速大重量牵引、长期卧床、剧烈疼痛等都可能会导致这一情况）。意识无法重新激活这一系统 由于神经网络系统的兴奋依赖于大量的感觉传入信息（类似于网状上行系统对清醒意识的作用），因此针灸、悬吊运动训练、本体感觉训练等治疗的机制之一可能在于创造了大量的传入冲动 在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则。同样，快走、骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动作，导致腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。研究显示，每天骑自行车半小时腰痛发病率较低 始于椎间盘的脊柱退变过程 椎间盘