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门店基本信息统计(登记)表
门店名称
门店地址
负 责 人 联系电话
执业药师 联系电话
项 目 编号 有效期
营业执照
地 税 □有 □无
国 税 □有 □无
药品经营许可证
药品经营质量管理规范认证证书( GSP认证证书)
食品经营许可证 / 食品流通许可证
医疗器械经营许可证
第二类医疗器械经营备案凭证
开 户 行
银行账号
医保刷卡 □有 □无
公章/ 财务章 □公章 □财务章
负责人签字确认
填写说明:
1、门店名称、门店地址以《营业执照》登记的名称、住所为准填写;
2、负责人以实际经营的人员为准填写;
3、执业药师填写执业药师电话,公司会进一步核实;
4、《营业执照》未三证合一的填写注册证号,三证合一的填写统一社会信用代码;
5、地税、国税是否办理,办理即在“□有”上打√,未办理即在“□无”上打√;
6、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》 (GSP 认证证书)、《食品经营许可
证》/ 《食品流通许可证》、《医疗器械经营许可证》、《第二类医疗器械经营备案凭证》严格按
照证件上号码及有效期填写,没有填“无” ;
7、开户行及账号以银行开户许可证为准填写;
8、医保刷卡:有即在“□有”上打√,无即在“□无”上打√;
9、公章、财务章:有公章在“□公章”上打√,有财务章在“□财务章”上打√。
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