外科诊断选择依据.docx

外科诊断选择依据 一、总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断做患者的主要诊断。（顺序： 先主要、后次要；先严重、后轻微；先本科、后别科；?先病因、后症状；先临床表现、后外部原因） 二、复杂诊断的主要诊断选择 1、病因诊断包括一般的临床表现则选择病因诊断 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。 例1：急性重症胰腺炎 腹痛 选择：急性重症胰腺炎 例2：门静脉高压 急性上消化道出血 选择：急性上消化道出血 2、症状不是病因常规表现，而是某种严重的后果，可选择这个重要的临床表现为主要诊断 例3：慢性阑尾炎急性发作 肠系膜淋巴结炎 选择：慢性阑尾炎急性发作 3、疾病终末情况不能作为主要诊断 如：呼吸衰竭 三、已治和未治疗疾病的主要诊断选择 对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。 例1：急性阑尾炎（已治） 胆总管结石（未治） 选择：急性阑尾炎 例2：脊柱侧弯（未治）椎-基底动脉供血不足（已治） 选择：椎-基底动脉供血不足 四、症状、体征或异常发现作为主要诊断选择规则 病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例1： 腹痛 选择：腹痛 例2：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿 五、怀疑诊断为主要诊断的选择规则 1、出院仍没有确诊，怀疑诊断可为主要诊断编码 2、经检查后排除的可能情况要分类到Z03.- 例1：慢性阑尾炎待除外 选择：慢性阑尾炎 例2：可疑肺癌 – 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察 六、主要诊断的取舍 若记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。当症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。 七、选择合并诊断编码作为主要诊断编码规则 1、伴有相关并发症的合并编码 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。 例1：急性化脓性阑尾炎 阑尾周围脓肿 选择：急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿 例2：慢性胆囊炎 胆总管结石 选择：胆总管结石伴慢性胆囊炎 九、急慢性情况的主要诊断选择及编码规则 急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例1：慢性阑尾炎急性发作 选择 慢性阑尾炎急性发作 例2：慢性肠炎急性发作 选择 急性肠炎 十、多处损伤主要诊断的选择及编码规则 多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码，否则要以综合编码为主要编码，其编码规则如下： 1、同一身体区域的同种类型损伤 同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00－S99中同一类目的第四位数.7中。例如：膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.700 多个盆腔器官损伤 2、同一身体区域的不同类型损伤 同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常是每一节编码的最后类目的第四位数.7，即S09.700头部多处损伤、S19.700颈部多处损伤、S29.700胸部多处损伤等。 3、不同身体区域的同种类型损伤 不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00.000累及头部伴有颈部的浅表损伤 －T05.000双手创伤性切断之间 4、当同一部位有更严重的损伤时，其浅表的擦伤戒挫伤不编 当主要损伤导致了较小的周围神经、血管损伤，主要损伤为主诊，其它诊断编神经血管的损伤。 5、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 十一、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时主要诊断选择 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。 例如：胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸 S27.200 十二、颅、面骨骨折合并颅内损伤主要诊断的编码规则 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。 例如：颅底骨折伴有脑挫伤 选择：脑挫伤S06.202 十三、颅内出血合并头部损伤的主要诊断编码规则 颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 例如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 选择：创伤性硬脑膜下出血S06.500x001 十四、骨折损伤细目编码规则 骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。 例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：开放性尺骨干骨折S52.210 十五、肿瘤： 当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行放疗或者化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主