第十八章 肌肉疾病.doc

　　第十八章肌肉疾病 　　 (Myopathies)第一节概 述 　　 肌肉疾病(㈣㈣la di orders)通常是指骨骼肌(横纹肌)疾病。骨骼肌是执行机体运动的主要器官，也是机体能量代谢的重要器官，人体共600多块肌肉，其重量约占成人体重的40％。骨骼肌是由数以千计的纵向排列的肌纤维聚集而成，肌纤维(肌细胞)为多核细胞，外被浆膜(肌膜，即肌细胞膜)，其外层为基膜。细胞核位于肌膜下沿纵向排列，其数目可多达数千。肌纤维的长度为数毫米至数厘米，直径在10—100ttm。肌纤维内含有肌浆，肌浆内有肌原纤维和纵向排列的纵管，以及线粒体、核糖体、溶酶体等细胞器。肌原纤维外被膜状网络，即肌浆内质网(sR)。肌膜每隔一定距离向内凹陷，形成横管(T管)，是细胞外和细胞内的肌浆内质网(SR)之间的联络通道。sR和T管在解剖上各自独立，但在功能上融合为膜系统。T管与sR之间的间隙含有蛋白结构的物质附着于sR，称之为结合脚，是ryanodine受体(RYR)，作用于SR释放CaH。横管与纵管交接处略扩大，称为终池，内含钙离子。 　　 肌原纤维由许多纵向排列的含有收缩蛋白和调节蛋白的粗、细肌丝组成，粗肌丝含肌球蛋白(mv∞in)，细肌丝含肌动蛋白(actin)。这两种蛋白均为收缩蛋白。前者固定于肌节的暗带(A带)，后者一端固定于z线，另一端伸向暗带。z线两侧仅含细肌丝，称为明带(I带)。两条z线之间称为一个肌节。在静息状态下，细肌丝的两端相距较远；当收缩状态时，z线两侧的细肌丝向暗带滑动而使肌节缩短。调节蛋白包括原肌球蛋白(|topomyosin)、肌钙蛋白(troponin)和nebulin。在Ca¨作用下，上述收缩蛋白和调节蛋白完成肌肉的收缩和舒张，其所需能量来自ATP，由线粒体的氧化代谢过程提供。组织化学染色可将肌纤维分为I、II两型，前者富于氧化活动．后者富于糖酵解活动。 　　 尽管肌纤维在解剖和生理上表现为独立单位，但疾病可能仅侵犯其中一部分，根据病程的特点和严重性，剩余部分也可能发生功能障碍或萎缩、变性或再生。尽管结构相同，并非所有的肌肉对疾病有同样的易感性，事实上，某一疾病不可能侵犯机体的所有肌肉。一些肌肉的实质性病变如各种肌营养不良和肌炎可直接损害肌原纤维；由于终板电位下降而引起的去极化阻断可见于周期性瘫痪；而膜电位不稳定则见于肌强直；线粒体肌病系因缺乏某些酶或载体不能进行正常的氧化代谢而使ATP生成障碍，影响肌肉的能量供应。即使病因不在神经、肌肉，如废用性肌萎缩，也可有II型肌纤维的选择性变性。以上各种原因导致的肌病均可表现肌无力。一290—第二节进行性肌营养不良症 　　 进行性肌营养不良症(progreSSIV㈣scular dystrophy，PMD)是一组遗传性肌肉变性病，临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩为特征，可累及肢体和头面部肌肉，少数可累及心肌。根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉的分布、有无肌肉倔性肥大、病程及预后，可分为不同的临床类型。大多有家族史。 　　 【病因及发病机制】本组疾病的遗传方式不尽相同。其中假肥大型肌营养不良症(DMD)的病因学研究已有明确的结果。早在80年代初已确认DMD的基因位点在xdI染色体上，该基因是迄今发现的人类最大的基因，基因组长2 500kb，含有79个外显子，编码3685个氨基组成427个kD的抗肌萎缩蛋白((tystrol~，hin，Dys)，分布于骨骼肌和心肌细胞膜的质膜面，起细胞支架作用，在维持肌纤维的完整性和抗牵拉方面发挥必不可少的功能。患者因基因缺陷(缺失或突变)而导致肌细胞内缺乏Dys，造成功能缺失而发病。此类患者无感觉障碍，肌电图无失神经支配表现，也投有代谢产物异常贮积的证据。 　　 地{i舛卵#差五直建曲痔啊硅壁宣却创垫啼{让坠墒隹田毒卧病棚苴舟瞄al鼎曲一率约为l／3500活男婴，无地理或种族问明显差异。女性为基因携带者，所生男孩约50％发病，女孩患病者罕见；有些携带者可有肢体无力、腓肠肌肥大、血清cK增高等临床表现。患儿多呈明确家族性，另有l／3患儿由新的基因突变所致病。 　　 临床表现是：①患儿均为男性，多在3—5岁发病；起病隐袭，开始症状多为行走慢，不能正常跑步．客易跌倒；肌无力白躯干和四肢近端开始缓慢进展，下肢重于上肢；骨盆带肌肉无力，肌张力减低，由于髂腰肌和股四头肌无力而登楼及蹲位站立困难，进而腰椎前凸；因盆带肌无力而走路时向两侧摇摆．呈典型鸭步；由仰卧站立时由于腹肌和髂腰肌的无力，患儿必须先转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等处顺次攀附，方能直立，称为Gower征(图18．1)。为本病的特征性表现；肩胛带肌肉也同时受累，举臂无力，因前锯肌和斜方肌无力，不能固定肩胛内缘，使肩胛游离呈翼状支于背部，称为翼状肩胛，当双臂前推时尤为明