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2025年病历书写基本规范及病案首页填写测试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.根据2025年《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对于急诊留观患者，首次记录应在患者到达后多长时间内完成？

A.1小时

B.2小时

C.30分钟

D.4小时

答案：C

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

答案：B

3.抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

答案：C

4.电子病历系统中，修改已归档病历需经医疗机构指定的管理人员审核，且修改痕迹应：

A.完全覆盖原内容

B.以红色字体标注

C.保留原内容并显示修改时间、修改人

D.仅记录修改人姓名

答案：C

5.病案首页中，“出生日期”填写要求为：

A.年/月/日（如2000-01-01）

B.仅填写年份

C.月/日/年（如01-01-2000）

D.可不填写

答案：A

6.手术患者的病案首页中，“手术及操作名称”应优先填写：

A.非主要治疗目的的手术

B.风险高、难度大的手术

C.术后并发症相关操作

D.与主要诊断无关的操作

答案：B

7.病历中“现病史”书写时，对患者提供的诊断名称应：

A.直接引用并标注“患者自述”

B.忽略不写

C.替换为规范诊断术语

D.仅记录检查结果

答案：A

8.新生儿病案首页中，“出生体重”应精确到：

A.100克

B.50克

C.10克

D.1克

答案：B

9.死亡患者的病案首页中，“死亡时间”应填写至：

A.年/月/日

B.年/月/日/时

C.年/月/日/时/分

D.仅填写日期

答案：C

10.首次病程记录中，“初步诊断”应：

A.仅写主要诊断

B.按疾病严重程度排序

C.按英文首字母排序

D.仅写疑似诊断

答案：B

11.病案首页中，“入院途径”不包括以下哪项？

A.急诊入院

B.门诊入院

C.其他医疗机构转入

D.体检发现

答案：D

12.病历书写中，上级医师修改下级医师记录时，应：

A.直接划掉原内容并签名

B.在原内容旁书写修改意见并签名

C.覆盖原内容后签名

D.要求下级医师重新抄写

答案：B

13.病案首页中，“离院方式”为“死亡”时，需填写：

A.死亡地点（病房/ICU/手术室等）

B.仅填写“死亡”

C.死亡原因编码

D.家属联系方式

答案：A

14.电子病历中，“知情同意书”的签署需满足：

A.仅患者本人签名

B.需经实名认证，留存电子签名轨迹

C.可由实习医生代签

D.无需保存签署时间

答案：B

15.住院志的完成时限为患者入院后：

A.8小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

答案：C

16.病案首页中，“主要诊断”应选择：

A.本次住院对患者健康危害最大的疾病

B.入院时怀疑但未确诊的疾病

C.与手术无关的疾病

D.患者最关心的症状

答案：A

17.手术记录的完成时限为术后：

A.2小时内

B.6小时内

C.12小时内

D.24小时内

答案：D

18.病案首页中，“病理诊断”应填写：

A.影像学检查结果

B.实验室检验结果

C.病理科出具的明确诊断

D.临床医生推测的诊断

答案：C

19.病历中“既往史”需记录：

A.仅传染病史

B.所有疾病史、手术史、输血史

C.近5年内的疾病史

D.患者不愿提及的隐私信息

答案：B

20.病案首页中，“住院费用”需分项目填写，其中“治疗费”不包括：

A.针灸费

B.换药费

C.静脉注射费

D.手术麻醉费

答案：D

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.病历书写应遵循的原则包括：

A.客观

B.真实

C.及时

D.美观

答案：ABC

2.病案首页中，“其他诊断”需填写的内容包括：

A.合并症

B.并发症

C.入院前已存在的疾病

D.与本次住院无关的轻微疾病

答案：