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小脑星形细胞瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，48岁，因“间断头痛伴行走不稳3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。主诉：3个月前无明显诱因出现枕部间断胀痛，休息后稍缓解，同时伴行走向右侧偏斜，需家人搀扶；1周前头痛加重且持续存在，夜间影响睡眠，行走易摔倒，伴恶心、呕吐2次（非喷射性，呕吐物为胃内容物）。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史及药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒习惯，已婚育有1子，子女体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

（二）病情发展过程

患者3个月前出现症状时未重视，未就医；1个月前头痛发作频率增至每周3-4次，行走不稳加重，无法独自站立，仍未系统治疗；1周前症状显著恶化，头痛持续、行走易跌倒且伴呕吐，遂至我院门诊就诊。门诊头颅CT提示“小脑区占位性病变，伴幕上脑室扩张”，以“小脑占位性病变”收入神经外科病房。入院时患者精神萎靡，情绪焦虑，无法独立完成进食、洗漱等日常活动，需依赖家属协助。

（三）入院检查结果

影像学检查：头颅CT（202X年X月X日）示小脑蚓部类圆形低密度影，大小约3.2cm×2.7cm，边界欠清，周围脑组织密度增高，第四脑室受压变窄，幕上脑室系统轻度扩张。头颅MRI平扫+增强（202X年X月X日）示小脑蚓部3.5cm×2.8cm×2.5cm占位性病变，T1WI低信号、T2WI及FLAIR高信号，DWI无明显弥散受限，增强扫描呈不均匀中度强化，伴条索状强化影；病灶周围见4.0cm×3.5cm片状T2WI高信号水肿带，第四脑室受压变形并向右侧移位，幕上脑室系统轻度扩张。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L，均正常。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，血糖5.3mmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.8秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间13.5秒，纤维蛋白原2.8g/L，无异常。

病理检查：入院后于202X年X月X日行“小脑占位性病变切除术”，术中冰冻病理提示“星形细胞瘤可能性大”；术后常规病理（病理号：202X-XXXX）示肿瘤细胞呈梭形或星形，胞质丰富，核圆形或椭圆形，核分裂象偶见，伴少量胶质纤维增生；免疫组化：GFAP（+），Olig-2（+），IDH1（-），Ki-67指数约5%，符合“小脑星形细胞瘤（WHOII级）”。

（四）入院时评估

意识与精神状态：神志清楚，对答切题，定向力（时间、地点、人物）准确，GCS评分12分（睁眼4分，语言回答5分，运动反应3分）；精神萎靡，因担心手术效果及预后，情绪焦虑，SAS量表评分65分（中度焦虑）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），生命体征平稳。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏；眼球运动正常，无复视、眼震；面部感觉对称，角膜反射存在；张口、鼓腮正常，伸舌居中；双侧肢体肌力IV级（能对抗中度阻力完成关节活动），肌张力正常；闭目难立征阳性（闭目站立时向右侧倾倒），指鼻试验欠稳准（右侧更明显），轮替动作笨拙；病理征（Babinski征、Chaddock征）及脑膜刺激征（颈抵抗、Kernig征、Brudzinski征）均阴性。

日常生活能力：无法独自站立、行走，Barthel指数评分30分（重度功能障碍），需家属协助完成进食、洗漱、如厕等活动。

营养状况：身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m2（正常）；近1周进食量减少1/3，无明显体重下降，皮肤弹性良好，无贫血貌。

二、护理问题与诊断

（一）意识障碍：与肿瘤压迫小脑及脑干致脑组织缺血缺氧有关

依据：患者术后第1天出现嗜睡（呼之能应，回答欠清晰），GCS评分降至10分（睁眼3分，语言回答3分，运动反应4分），较入院时（12分）下降，提示意识状态恶化；结合头颅CT示“术区周围脑水肿加重”，符合意识障碍与脑组织缺血缺氧的关联。

（二）有受伤的风险：与小脑功能障碍致平衡失调、行走不稳有关

依据：患者入院时闭目难立征阳性、指鼻试验欠稳准，行走需家属搀扶；术后早期